韓 亮，武 帥，尚佩強(qiáng)，王 錚，仵 正

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)于1972年由Beger首次完成并報(bào)道，用于治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎[1]。達(dá)到了切除病灶、保留十二指腸完整性的雙重目的[2]，利于提高患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡與達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的胰腺外科手術(shù)也已常規(guī)開展[3]。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是將手術(shù)視野放大，傳統(tǒng)腹腔鏡為3～5倍，而機(jī)器人手術(shù)可放大10～15倍，因此可較清晰地暴露術(shù)野及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)；也使得在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中不易顯露的血管在腔鏡視野下利于暴露，從而保障了術(shù)中操作的安全性[4]。DPPHR的關(guān)鍵操作步驟之一就是避免術(shù)中、術(shù)后膽道與十二指腸缺血及因血管弓損傷出現(xiàn)的術(shù)后出血。為探索更安全、更利于保護(hù)血管弓，本胰腺外科中心與醫(yī)學(xué)部解剖教研室針對(duì)62例尸體標(biāo)本的胰頭區(qū)動(dòng)脈血管弓進(jìn)行解剖，明確其起止、走行、毗鄰位置及側(cè)支吻合情況。并提出本中心的認(rèn)識(shí)與見解，以期加深對(duì)胰十二指腸動(dòng)脈弓的了解，從而利于DPPHR操作中對(duì)胰十二指腸動(dòng)脈弓的保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2019年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科胰腺中心行腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的9例DPPHR，納入患者均為胰頭區(qū)域腫塊型慢性胰腺炎。均未發(fā)生術(shù)中血管弓損傷或術(shù)后出血，無中轉(zhuǎn)開腹病例及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中均解剖胰十二指腸前動(dòng)脈弓的構(gòu)成血管胰十二指腸上前動(dòng)脈及胰十二指腸下前動(dòng)脈。

1.2 手術(shù)方法 患者取頭高腳低15～20度“大”字位，5孔法施術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，向右游離結(jié)腸肝區(qū)，探查顯露十二指腸及胰頭表面，解剖Henle干。解剖胰頸下緣，顯露腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，于十二指腸水平部上方與腸系膜上靜脈右側(cè)區(qū)域?qū)ふ乙仁改c下前動(dòng)脈血管，予以保護(hù)，懸吊腸系膜上靜脈，分離顯露部分鉤突。解剖胰腺上緣，顯露肝動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，向下尋找胰十二指腸上前動(dòng)脈，予以懸吊保護(hù)。術(shù)中超聲探查病變范圍，門靜脈上方切斷胰頸，胰頭向右側(cè)翻起，小心保護(hù)胰后筋膜，以胰十二指腸下前血管為標(biāo)志由胰腺鉤突部向膽管方向分離胰腺，注意觀察十二指腸走行，發(fā)現(xiàn)主胰管后結(jié)扎切斷，繼續(xù)分離顯露胰腺段膽管，注意保留膽管右后背側(cè)的胰腺組織，同時(shí)避免能量設(shè)備損傷膽管表面的血管網(wǎng)。如果能辨認(rèn)副胰管，則予以結(jié)扎。于胰腺前面沿胰十二指腸上前動(dòng)脈左側(cè)分離，移除標(biāo)本，送術(shù)中冰凍病理?？p合處理十二指腸側(cè)胰腺斷面的出血點(diǎn)。胰腸吻合采取結(jié)腸后，應(yīng)用改良的Blumgart胰腺導(dǎo)管-黏膜吻合術(shù)。沖洗，放置引流。

1.3 解剖標(biāo)本資料 由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部解剖教研室提供的成人尸體標(biāo)本62具，其中男性32具，女性30具，均經(jīng)福爾馬林固定處理。分別觀察并測(cè)量胰十二指腸前動(dòng)脈弓及后動(dòng)脈弓的構(gòu)成血管，胰腺上緣游離腹腔干及肝總動(dòng)脈各支，游離出胰十二指腸上前動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其分支；在腸系膜上動(dòng)脈起始部游離出胰十二指腸下前動(dòng)脈，向胰腺鉤突部進(jìn)行游離。從而完整地暴露胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行位置及吻合情況。

2 結(jié) 果

2.1 微創(chuàng)DPPHR胰十二指腸前動(dòng)脈弓的術(shù)中標(biāo)記 本中心開展9例腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人DPPHR，解剖胰腺上緣，顯露肝動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，向下尋找胰十二指腸上前動(dòng)脈，予以懸吊保護(hù)(圖1a)。于胰腺下緣的腸系膜上靜脈以右探尋胰十二指腸下前動(dòng)脈，并以此血管為標(biāo)志由胰腺鉤突部分離胰腺(圖1b)。將胰十二指腸前動(dòng)脈弓予以暴露保護(hù)后行DPPHR后的術(shù)野形態(tài)見圖1c。手術(shù)時(shí)間平均(240±43)min；術(shù)中出血量平均(180±38)mL；術(shù)后平均住院(11.2±3.7)d。術(shù)中未損傷前動(dòng)脈弓及膽總管血管，術(shù)后均未見明顯活動(dòng)性出血，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好，均未發(fā)生腹腔出血、腹腔感染、胃腸道排空延遲等。

2.2 解剖標(biāo)本中胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行與分型 通過解剖62例尸體標(biāo)本，在胰腺體部上緣仔細(xì)游離腹腔干及肝總動(dòng)脈各支，直至游離出胰十二指腸上動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其分支；在腸系膜上動(dòng)脈起始部游離出胰十二指腸下動(dòng)脈，并向胰腺鉤突部進(jìn)行游離。以臨床腹腔動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)為對(duì)照參考，完整地獲得胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行及吻合情況(圖2)。

結(jié)果顯示，胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行并非固定在十二指腸與胰頭的溝槽內(nèi)，也可形成于胰腺頸部前方，甚至于胰腺鉤突部。同時(shí)在部分標(biāo)本中，腹腔干動(dòng)脈系統(tǒng)與腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)之間的動(dòng)脈吻合并非均以“弓”的形式存在，也可以“短路”的形式存在。為方便理解、記錄，我們提出以下四種分型：胰頭動(dòng)脈前弓型、胰頭動(dòng)脈短路型、胰頭動(dòng)脈小弓型、動(dòng)脈弓與動(dòng)脈短路混合型。(1)胰頭動(dòng)脈前弓型：即為經(jīng)典的動(dòng)脈弓，胰十二指腸上前動(dòng)脈沿胰頭十二指腸槽移行，分出支配十二指腸及胰頭區(qū)域的動(dòng)脈分支，這些分支向下移行與腸系膜上動(dòng)脈來源的胰十二指腸下前動(dòng)脈的分支相吻合。(2)胰頭動(dòng)脈短路型：胰十二指腸上前動(dòng)脈沿胰腺前方向下移行，期間分出支配十二指腸及胰頭區(qū)域的動(dòng)脈分支，但胰十二指腸上前動(dòng)脈主干與腸系膜上動(dòng)脈來源的胰十二指腸下前動(dòng)脈主干相吻合。(3)胰頭動(dòng)脈小弓型：胰十二指腸上前動(dòng)脈以動(dòng)脈干的形式沿胰腺前方向下移行，之后逐步分出支配十二指腸及胰頭區(qū)域的動(dòng)脈分支，這些細(xì)小分支再與腸系膜上動(dòng)脈來源的胰十二指腸下前動(dòng)脈的分支相吻合。(4)動(dòng)脈弓與動(dòng)脈短路混合型：胰十二指腸上前動(dòng)脈分成兩支，一支沿胰腺十二指腸溝槽下移行分支，并與腸系膜上動(dòng)脈來源的胰十二指腸下前動(dòng)脈的分支相吻合。另一支沿胰腺頸部前方向下移行，以干的形式支配胰腺體部或與腸系膜上動(dòng)脈來源的胰十二指腸下前動(dòng)脈主干相吻合。

為方便統(tǒng)計(jì)與分析，我們將胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行予以量化測(cè)算，并提出A點(diǎn)、B點(diǎn)及a線、b線的概念(圖2)。A點(diǎn)：胃十二指腸動(dòng)脈由肝總動(dòng)脈發(fā)出時(shí)的起始點(diǎn)；a線：A點(diǎn)至胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出時(shí)的起始點(diǎn)之間的距離；B點(diǎn)：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出時(shí)的起始點(diǎn)；b線：B點(diǎn)至胰腺十二指腸溝槽線的最近距離。將解剖標(biāo)本中胰十二指腸前動(dòng)脈弓的分型及其年齡、性別、a線、b線間的距離進(jìn)行分析，結(jié)果見表1。

圖1 達(dá)芬奇機(jī)器人DPPHR胰頭前方血管暴露(1a：術(shù)中胰十二指腸上前動(dòng)脈暴露，黃色為十二指腸，紅色為動(dòng)脈；SPDA：胰十二指腸上前動(dòng)脈，RGA:胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，Duodenum：十二指腸；1b：胰十二指腸下前動(dòng)脈暴露，紅色為動(dòng)脈，藍(lán)色為門靜脈；PV：門靜脈，IPDA:胰十二指腸下前動(dòng)脈；1c：胰頭切除后的術(shù)野形態(tài)，黃色為十二指腸，綠色為膽總管，藍(lán)色為門靜脈，白色為已結(jié)扎的主胰管。PV：門靜脈，MPD：主胰管，CBD：膽總管，Duodenum：十二指腸)

圖2 胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行與分型(A：腹部動(dòng)脈血管造影顯示胰十二指腸區(qū)域血管弓，圖中可見前動(dòng)脈弓存在，而后動(dòng)脈弓以胰十二指腸上后動(dòng)脈分支形成的終末動(dòng)脈為主；B：胰頭動(dòng)脈前弓型；C：胰頭動(dòng)脈短路型；D：胰頭動(dòng)脈小弓型；E：動(dòng)脈弓與動(dòng)脈短路混合型；F：胰頭前方動(dòng)脈血管解剖A點(diǎn)、B點(diǎn)及a線、b線的示意圖；紅色為動(dòng)脈，黃色為十二指腸)

表1 胰十二指腸前動(dòng)脈弓的走行與分型

分型例數(shù)[n(%)]性別(n)男女a(chǎn)線(cm)b線(cm)前弓型49(79.03)23260.8±0.20.4±0.3短路型5(8.06)320.4±0.32.5±0.5小弓型2(3.23)203.0±0.20.5±0.1弓與短路混合型6(9.68)421.0±0.40.5±0.2

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中暴露時(shí)對(duì)周圍器官與組織干擾較大、術(shù)后恢復(fù)差等缺點(diǎn)，已逐步被以腔鏡、機(jī)器人輔助的微創(chuàng)外科所替代。由于腔鏡能獲得良好的放大效果、清晰的手術(shù)視野，從而為術(shù)者提供精細(xì)操作的條件。相較開腹胰腺切除術(shù)，腹腔鏡胰腺切除術(shù)在出血、切口感染等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且患者耐受性好，術(shù)后住院時(shí)間短，在使患者獲益的同時(shí)也能優(yōu)化社會(huì)醫(yī)療資源分配。

DPPHR在切除病變的同時(shí)保留消化道的完整性，提高了患者的生活質(zhì)量，用以治療慢性胰腺炎及其所致的腫塊性病變；胰頭部良性腫瘤，尤其與主胰管關(guān)系密切、無法局部切除的腫瘤[5]；部分未侵及十二指腸、壺腹區(qū)域，有完整包膜的胰頭部交界性腫瘤甚至低度惡性腫瘤[6-7]。

微創(chuàng)DPPHR的優(yōu)勢(shì)在于具有放大的視野，加強(qiáng)了術(shù)野辨識(shí)度，達(dá)芬奇機(jī)器人還具有立體視覺、直覺操作等優(yōu)勢(shì)，有助于精細(xì)操作，清晰辨認(rèn)膽道、胰頭及十二指腸區(qū)域的血供[4,8-9]。

DPPHR成功的重要步驟就是避免術(shù)中損傷胰十二指腸前動(dòng)脈弓、后動(dòng)脈弓，從而造成術(shù)中十二指腸、膽總管血供損傷被迫行胰十二指腸切除術(shù)，以及術(shù)后十二指腸區(qū)域缺血、胃腸道功能恢復(fù)不良[10-11]。十二指腸血供由胰十二指腸前后弓組成，術(shù)中沿胃十二指腸動(dòng)脈向下解剖胰十二指腸上前動(dòng)脈，沿十二指腸水平部上方靠近腸系膜上靜脈右側(cè)緣的區(qū)域解剖胰十二指腸下前動(dòng)脈。后動(dòng)脈弓位于胰頭背面，由胰十二指腸上后動(dòng)脈及胰十二指腸下后動(dòng)脈組成后弓。DPPHR操作過程中，胰十二指腸動(dòng)脈弓的保護(hù)關(guān)系到胰頭和十二指腸區(qū)域的血供狀況，動(dòng)脈弓的離斷損傷會(huì)造成術(shù)中出血，從而不利于術(shù)野暴露，影響手術(shù)進(jìn)度，甚至影響手術(shù)的安全施行[12]。因此術(shù)前及微創(chuàng)手術(shù)中血管的有效探查與暴露，顯得格外重要。

本文中我們重點(diǎn)討論胰十二指腸前動(dòng)脈弓的解剖情況及其在術(shù)中的作用，主要基于以下考慮：(1)我們的尸體解剖標(biāo)本發(fā)現(xiàn)胰十二指腸前弓與后弓相比，前弓的動(dòng)脈血管直徑明顯粗于后支，且其分支血管明顯較后支豐富，因此考慮前弓為優(yōu)勢(shì)血管弓，支配區(qū)域廣。(2)胰十二指腸后弓位置相對(duì)固定，多沿胰十二指腸后方的溝槽邊緣走行，變異較少，術(shù)中容易保護(hù)。(3)胰十二指腸后弓在部分標(biāo)本中并未以完整弓或吻合支的形式存在，即其以終末動(dòng)脈血管的形式供給胰十二指腸后方區(qū)域。因此，文中我們重點(diǎn)探究胰十二指腸前動(dòng)脈弓的解剖特點(diǎn)。本胰腺外科中心完成了9例微創(chuàng)DPPHR，腹腔鏡或機(jī)器人輔助下DPPHR在技術(shù)上是可行的，具備有效的安全性與可靠性；且微創(chuàng)手術(shù)具有放大的視野，操作更精細(xì)，但出于手術(shù)安全性考慮僅對(duì)標(biāo)志性血管進(jìn)行解剖分離，不能全程暴露血管弓分支與匯合情況，為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)胰十二指腸區(qū)域的血管解剖，我們?cè)俅位氐浇馄式萄惺疫M(jìn)行解剖學(xué)習(xí)，從而獲得直觀經(jīng)驗(yàn)。通過對(duì)標(biāo)本胰頭區(qū)域血管解剖后發(fā)現(xiàn)，并非所有胰十二指腸上前動(dòng)脈及胰十二指腸下前動(dòng)脈均以弓的形式存在，且血管走行也存在差異。針對(duì)不同的血管吻合情況，我們將其分為4種亞型，并定義a線、b線兩類線條的標(biāo)記，目的在于呈現(xiàn)胰頭區(qū)域血管走行，希望得到胰腺外科醫(yī)生的重視；利于將胰十二指腸前方血管進(jìn)行量化標(biāo)記，從而協(xié)助定位術(shù)中胰腺的切緣，保護(hù)胰頭區(qū)域動(dòng)脈血管；避免出現(xiàn)血管損傷或十二指腸缺血。

綜上所述，隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及微創(chuàng)器械設(shè)備的革新，微創(chuàng)DPPHR將逐步發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，保留器官功能，精細(xì)解剖，減少術(shù)中出血，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快；熟練掌握胰頭區(qū)域的血管解剖特點(diǎn)有助于微創(chuàng)DPPHR的順利開展。