王 濤，周 斌，劉 好，陳 鵬，田藍(lán)天，胡 驍，孫傳東，張炳遠(yuǎn)，邱法波，郭衛(wèi)東

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島，266003)

隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)方式呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)。與肝脾胃腸等器官不同，胰腺作為腹膜后器官之一，位于人體腹腔較深處[1]。位置的特殊性、病理類型的多樣性及與周圍血管解剖關(guān)系的復(fù)雜性導(dǎo)致胰腺外科的手術(shù)很難做到像流水線一樣統(tǒng)一。20世紀(jì)初，Mayo[2]首先報(bào)道了3例開(kāi)腹遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(open distal pancreatectomy，ODP)，距1996年第一臺(tái)腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)[3](laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)及2002年[4]第一例機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(robotic distal pancreatectomy，RDP)的問(wèn)世跨越了近一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間。而后的十余年間，微創(chuàng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP)在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展。腹腔鏡技術(shù)以其畫面清晰、器官毗鄰易于顯露及操作的靈活性等諸多特點(diǎn)，被越來(lái)越多的胰腺外科醫(yī)生所接受。盡管如此，仍有部分外科醫(yī)生對(duì)于MIDP的安全性、臨床療效、手術(shù)方式的選擇及保留脾臟等方面存在擔(dān)憂與困惑。本研究通過(guò)比較分析單中心MIDP組與ODP組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)臨床資料，評(píng)價(jià)胰腺體尾部腫瘤不同手術(shù)方式的臨床療效，進(jìn)而為臨床提供借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2019年5月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行遠(yuǎn)端胰腺切除患者的臨床資料，共263例患者納入統(tǒng)計(jì)分析，其中126例行MIDP，包括78例LDP、48例RDP，137例行傳統(tǒng)ODP，LDP組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例。根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組與開(kāi)放組，微創(chuàng)組包括LPD與RPD。對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況及病理資料，并進(jìn)一步將微創(chuàng)組分為腹腔鏡組與機(jī)器人組，進(jìn)一步探討兩亞組的臨床療效。手術(shù)對(duì)象均接受術(shù)前肺功能鍛煉，吸煙者停止吸煙1周，盡量減少術(shù)后咳嗽、大量咳痰及肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰體尾部良性病變，良性、交界性及惡性腫瘤；(2)無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心、腦功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)上腹部有手術(shù)史并存在嚴(yán)重粘連；(2)術(shù)中聯(lián)合多臟器切除；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 是否保脾 所選病例除惡性腫瘤需聯(lián)合切除脾臟，對(duì)于良性病變、低度惡性病變等，術(shù)中應(yīng)盡量保留脾臟。保脾方式包括：保留脾動(dòng)靜脈Kimura法[5]；切斷脾動(dòng)脈或切斷脾動(dòng)靜脈、保留脾胃韌帶中的胃短動(dòng)脈及胃后動(dòng)脈Warshaw法[6]。如術(shù)中出現(xiàn)以下情況時(shí)也行脾切除術(shù)：(1)脾梗死、脾血管血栓形成；(2)解剖脾靜脈或脾門有困難(脾靜脈血管比較脆，位于胰腺后位，且與胰腺關(guān)系緊密)；(3)脾血管或脾內(nèi)出血。LDP見(jiàn)圖1；RDP見(jiàn)圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的術(shù)前情況：包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)，是否合并高血壓、糖尿病，術(shù)前CEA、CA125、CA19-9、白蛋白、血紅蛋白、ASA分級(jí)，胰管是否擴(kuò)張；術(shù)中情況：包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中有無(wú)輸血、是否保脾；術(shù)后情況：術(shù)后住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后是否胰瘺、出血、腹腔感染、切口感染、死亡、再次手術(shù)、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用；術(shù)后病理情況：病理類型、腫瘤直徑、R0切除率等。胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)際胰瘺研究小組2016年更新的定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括B級(jí)、C級(jí)瘺，生化瘺不診斷為胰瘺。

圖1 LDP(A：分離胰腺與脾靜脈；B：顯露脾靜脈屬支；C：斷脾靜脈屬支；D：橫斷胰腺；E：斷端縫合；F：胰腺斷面與脾動(dòng)靜脈

圖2 RDP(A：顯露胰腺；B：斷脾靜脈屬支；C：橫斷胰腺；D：斷脾靜脈；E：斷脾動(dòng)脈；F：觀察脾臟色澤)

2 結(jié) 果

2.1 MIDP組與ODP組患者一般情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 微創(chuàng)組與開(kāi)放組患者在年齡、性別、BMI、合并癥、術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)、ASA分級(jí)、胰管是否擴(kuò)張方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間短于微創(chuàng)組，住院費(fèi)用低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；微創(chuàng)組術(shù)中出血量、保脾率、住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、切口感染率均優(yōu)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中輸血率、胰瘺發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率、術(shù)后出血率、腹腔感染率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 MIDP組與ODP組患者術(shù)后病理資料的比較 開(kāi)放組中胰腺癌50例、胰腺囊性腫瘤40例、實(shí)性假乳頭狀瘤18例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤11例、胰腺炎5例、其他13例；微創(chuàng)組中胰腺癌13例、胰腺囊性腫瘤56例、實(shí)性假乳頭狀瘤27例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤17例、胰腺炎3例、其他10例。兩組患者腫瘤類型、腫瘤長(zhǎng)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)切緣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 LDP組與RDP組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、胰瘺發(fā)生率、出血發(fā)生率、腹腔感染、切口感染、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率、引流管拔除時(shí)間與機(jī)器人組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；機(jī)器人組住院費(fèi)用高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；機(jī)器人組保脾率、住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 微創(chuàng)組與開(kāi)放組患者一般情況的比較

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)CA19-9CEACA125微創(chuàng)組51.59±15.46369024.31±4.0811.60(0.6-1 000.0)1.50(0.2-17.8)13.3(4.3-92.5)開(kāi)放組55.07±14.79459224.26±3.2914.43(0.6-1 000.0)11.60(0.2-27.9)14.4(2.8-302.7)t/χ2/U值1.8680.5630.0316735.57038.54507.5P值0.0630.4530.9180.0380.1460.166

續(xù)表1

組別術(shù)前白蛋白術(shù)前血紅蛋白胰管擴(kuò)張(n)術(shù)前合并癥(n)高血壓2型糖尿病ASA分級(jí)(n)1級(jí)2級(jí)3級(jí)微創(chuàng)組41.90±5.10132.76±16.7253015218025開(kāi)放組40.82±4.00129.28±16.8853218217640t/χ2/U值-1.915-1.6760.0180.0070. 0913.109P值0.0570.0950.8930.9310.7630.211

表2 微創(chuàng)組與開(kāi)放組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)中輸血例數(shù)(n)保留脾臟(n)排氣時(shí)間(d)進(jìn)食時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)微創(chuàng)組240(120-510)100(10-1 000)7653(1-5)3(1-9)13(7-34) 開(kāi)放組180(90-480)200(10-1 200)14204(2-6)4(2-9)14(7-55) t/χ2/U值6315.06181.01.94341.0535521.03914.57078.0 P值<0.001<0.0010.163<0.001<0.001<0.0010.010

續(xù)表2

組別術(shù)后住院時(shí)間(d)拔管時(shí)間(d)再次手術(shù)(n)并發(fā)癥情況(n)腹腔感染切口感染生化漏B+C級(jí)瘺術(shù)后出血住院費(fèi)用(萬(wàn)元)微創(chuàng)組8(3-32)7(1-22)362362266.89±1.75開(kāi)放組10(4-30)8(3-22)0109271654.66±1.63t/χ2/U值5789.53637.5-0.7404.0652.8311.7750.203-10.61P值<0.0010.0010.1090.3900.0440.0920.1830.653<0.001

表3 兩組患者術(shù)后病理情況的比較

組別腫瘤類型(n)胰腺癌胰腺炎胰腺囊性腫瘤實(shí)性假乳頭狀瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤其他腫瘤長(zhǎng)徑(mm)手術(shù)切緣(R0)(n)微創(chuàng)組1335627171043.52±26.84126開(kāi)放組5054018111357.66±38.65134t/χ2/U值-3.4180.922P值<0.0010.0010.248

表4 腹腔鏡組與機(jī)器人組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)中輸血例數(shù)(n)保留脾臟(n)排氣時(shí)間(d)進(jìn)食時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)腹腔鏡組225(120-510)100(10-1 000)1313(2-5)3(2-6)14(7-34)機(jī)器人組240(168-390)100(30-500)6342.5(1-4)3(1-9)12(7-23)t/χ2/U值1836.51623.5-11.5001143.01188.51454.0P值0.8570.2470.2500.0010.001<0.0010.035

續(xù)表4

組別術(shù)后住院時(shí)間(d)拔管時(shí)間(d)再次手術(shù)(n)并發(fā)癥情況(n)腹腔感染切口感染生化漏B+C級(jí)瘺術(shù)后出血住院費(fèi)用(萬(wàn)元)腹腔鏡組8(4-32)7(1-22)261191155.49(3.64-11,14)機(jī)器人組8(3-16)7(3-12)101171118.15(6.47-10.97)t/χ2/U值1430.5546.5---1.7801.602-491.0P值0.0250.0961.0000.0821.0000.1820.2060.406<0.001

3 討 論

近十年，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)了日新月異的變化，大量證據(jù)表明，醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)具有的手術(shù)創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所達(dá)不到的，因此，微創(chuàng)技術(shù)也越來(lái)越多地應(yīng)用于外科手術(shù)的各領(lǐng)域[8]。早在2007年Takaori的研究就表明，LDP治療良性或交界性胰腺腫瘤是安全、可行的[9]。最新的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，MIDP在胰體尾腫瘤中的應(yīng)用相較開(kāi)腹手術(shù)在同樣安全可行的前提下具有一定優(yōu)勢(shì)[10-11]。這與本中心的結(jié)果是相符合的，如MIDP組患者在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、切口感染發(fā)生率、保脾率等方面明顯優(yōu)于ODP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脾臟是人體重要的免疫器官，對(duì)于良性、交界性及低度惡性未侵襲脾血管的胰體尾腫瘤而言，我們應(yīng)盡量選擇保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，但因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)高、操作難度大，是胰腺外科的手術(shù)難點(diǎn)。既往研究報(bào)道，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)保脾率為2%～70%[12-13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，MIDP的保脾率高于ODP，達(dá)到半數(shù)以上，對(duì)于良性、交界性及低度惡性腫瘤而言，MIDP組較ODP組保脾率更高(57.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由于本中心保脾方式首選Kimura法[5]盡量保留脾血管，因此本中心MIDP與ODP保脾患者中均未出現(xiàn)脾梗死的狀況。在經(jīng)濟(jì)效益方面，邢宏松等[14]發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，LDP雖然住院總費(fèi)用稍多，但術(shù)中輸血少、術(shù)后康復(fù)快，有助于提高治療效果。本研究中心微創(chuàng)組住院費(fèi)用明顯高于開(kāi)腹組，主要原因可能與MIDP術(shù)中腹腔鏡配套組件、切割閉合器、血管夾等一次性耗材有關(guān)，這與de Rooij等[15]提出的MIDP總體醫(yī)療成本與ODP相當(dāng)(即非顯著減少)不符。如果想在一定程度上解決這個(gè)問(wèn)題，可通過(guò)提高手術(shù)熟練度、縮短住院時(shí)間實(shí)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外不同醫(yī)學(xué)中心在兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間的比較中尚存有差異[16-17]。我們的結(jié)果表明，MIDP患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于ODP患者，筆者分析，這與本中心腹腔鏡與機(jī)器人胰腺手術(shù)起步較晚，數(shù)據(jù)覆蓋MIDP學(xué)習(xí)曲線的各階段有關(guān)。開(kāi)展MIDP初期，應(yīng)以手術(shù)操作安全為重心，其次可能與MIDP手術(shù)區(qū)域顯露困難、操作較ODP復(fù)雜有關(guān)，尤其MIDP術(shù)中保脾率高、出血量少，要求術(shù)中操作更為精細(xì)，耗時(shí)較長(zhǎng)。

本中心MIDP組惡性、交界性腫瘤57例(45.24%)、良性腫瘤69例(54.76%)，而ODP組惡性、交界性腫瘤84例(61.31%)、良性腫瘤53例(38.69%)，病理類型、腫瘤大小等方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，這種手術(shù)方式的選擇偏倚不可避免且具有一定的合理性。原因可能為：(1)胰腺惡性腫瘤發(fā)病隱匿、侵襲性高、位置特殊等特點(diǎn)導(dǎo)致一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便與周圍臟器、血管失去明顯界限。(2)本著手術(shù)安全性原則，微創(chuàng)完整切除直徑較大的腫瘤難度仍然較大。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，MIDP組中惡性腫瘤患者的比例也在增高。

國(guó)內(nèi)趙玉沛等[18]在RDP學(xué)習(xí)曲線的探究中表明，手術(shù)例數(shù)達(dá)到48例后便達(dá)到成熟期。截至目前，本中心共完成48例RDP，結(jié)果表明LDP組與RDP組在腫瘤類型、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)式選擇及安全性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但RDP組保脾率卻達(dá)到百分之七十，其中非惡性腫瘤的保脾率高達(dá)77.27%，這可能得益于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維高清放大視野，消除了手部震顫，可實(shí)現(xiàn)更穩(wěn)定精準(zhǔn)的操作，術(shù)中對(duì)脾靜脈屬支的游離縫合等操作更加靈活方便。在經(jīng)濟(jì)效益方面，劉榮等[19]進(jìn)行了相關(guān)研究，機(jī)器人在高難度及復(fù)雜的保留脾臟遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)中可能更具優(yōu)勢(shì)，但目前機(jī)器人手術(shù)成本較高，限制了機(jī)器人手術(shù)的推廣應(yīng)用，因此高昂的手術(shù)耗材費(fèi)仍是阻礙機(jī)器人手術(shù)發(fā)展的原因之一。

MIDP在切口感染、術(shù)后胃腸道恢復(fù)及保脾率等方面優(yōu)于開(kāi)放遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，手術(shù)安全性無(wú)差異。對(duì)于良性、交界性、低度惡性的胰腺體尾部腫瘤，我們應(yīng)優(yōu)先選擇微創(chuàng)術(shù)式。RDP保脾率高，不失為經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越患者的更好選擇。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，數(shù)據(jù)僅來(lái)自一個(gè)中心，樣本例數(shù)并不大，技術(shù)仍需完善，所有這些因素在一定程度上限制了研究結(jié)果的普遍性。在以后的探究中，大樣本的隊(duì)列研究及高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯得更為重要。