何曉玲 方茜 郭春芮 黎陳晨

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年患者受到輕微外力作用而引發(fā)的一種較為常見(jiàn)的骨折，屬于骨質(zhì)疏松癥中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療OVCF的有效方法。因多數(shù)患者僅在術(shù)后簡(jiǎn)單口服鈣片等單純的補(bǔ)鈣方式治療骨質(zhì)疏松，并未有效規(guī)范的進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療。動(dòng)機(jī)性訪談是通過(guò)幫助患者分析和處理矛盾情緒，引導(dǎo)其行為發(fā)生轉(zhuǎn)變的一種以患者為中心的、直接的訪談方式和訪談技術(shù)[2]，被作為一種干預(yù)手段用于慢性病患者的管理，在提高患者服藥依從性等方面，效果顯著。本文主要探討動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)椎體壓縮性骨折行椎體成形術(shù)患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物服藥依從性和椎體再骨折發(fā)生情況的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 貴州省人民醫(yī)院疼痛科150例椎體壓縮性骨折行PVP/PKP的患者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組各75例，對(duì)照組中，男15例，女55例，罹患糖尿病28例，使用激素30例，年齡(72±3)歲，骨密度(-4.058±0.493) g/m2；干預(yù)組中，男18例，女52例，罹患糖尿病31例，使用激素28例，年齡(69±7)歲，骨密度(-4.103±0.627) g/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI術(shù)后病檢與診斷相符；(2)患者均采取PVP或PKP治療;(3)均伴有腰部疼痛臨床癥狀;(4)患者腰部疼痛癥狀在坐立、翻身時(shí)均會(huì)加重，但臥床休息時(shí)會(huì)有所緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因選擇其他療法而影響效果觀察;(2)伴有其他類(lèi)型骨關(guān)節(jié)疾病;(3)合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2研究方法及工具 分別于入院時(shí)、出院時(shí)和出院后進(jìn)行資料收集，對(duì)干預(yù)組的患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，針對(duì)影響患者服藥行為的主要問(wèn)題，分別制定個(gè)體化動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)方案，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成健康宣教和動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)。訪談以提高患者的依從性為目的，根據(jù)動(dòng)機(jī)性訪談表達(dá)藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、安全、心理、生活習(xí)慣等方面的重要性。分別評(píng)價(jià)兩組患者在術(shù)前、術(shù)后術(shù)后1 d，1、3、6、12個(gè)月時(shí)的疼痛程度(VAS評(píng)分)、功能障礙指數(shù)(Oswestry)，觀察服藥依從率和再骨折的發(fā)生情況。干預(yù)組：除接受病房常規(guī)的OVCF治療和護(hù)理外，給予患者規(guī)范用藥、正確運(yùn)動(dòng)、合理飲食和環(huán)境安全的護(hù)理干預(yù)。首先成立合作小組(管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、研究者)，在學(xué)習(xí)和理解抗骨質(zhì)疏松規(guī)范用藥的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員與患者建立良好的合作互動(dòng)關(guān)系，評(píng)估患者對(duì)OVCF的認(rèn)知和態(tài)度、服藥依從性以及軀體健康狀況，然后小組共同討論一起制定干預(yù)目標(biāo)和具體實(shí)施計(jì)劃。管床醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者的體檢、治療以及出院后的復(fù)診工作。研究者和責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)向患者提供信息和咨詢并對(duì)相應(yīng)的心理問(wèn)題進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)于文化水平低、不配合的患者，家屬要負(fù)責(zé)監(jiān)督和提醒患者規(guī)律服藥、正確運(yùn)動(dòng)，與醫(yī)務(wù)人員合作對(duì)患者提供幫助和監(jiān)督管理，最后由小組成員協(xié)同執(zhí)行計(jì)劃。護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括OVCF的一般知識(shí)，用藥知識(shí)，日常生活注意事項(xiàng)，疼痛和服藥依從性的監(jiān)測(cè)，心理支持等。采用個(gè)體化指導(dǎo)，具體干預(yù)內(nèi)容會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的情況略有不同。干預(yù)方式包括發(fā)放宣教資料、個(gè)體指導(dǎo)、集體觀看PPT、討論交流、示范互動(dòng)、心理支持、電話咨詢和督導(dǎo)、患者自我監(jiān)督和家屬監(jiān)督、門(mén)診復(fù)診等多種干預(yù)方式。入院第1天進(jìn)行跌倒評(píng)估、個(gè)體指導(dǎo)和討論、回答問(wèn)題，發(fā)放宣教資料；術(shù)前第1天進(jìn)行VAS評(píng)分、Oswestry評(píng)分、術(shù)后運(yùn)動(dòng)和環(huán)境安全注意事項(xiàng)宣教；術(shù)后第1天再次進(jìn)行VAS評(píng)分、指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行直腿抬高和抗阻力伸膝運(yùn)動(dòng)、心理支持；出院當(dāng)天主要是討論交流，告知患者要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、合理飲食、正確運(yùn)動(dòng)、避免跌倒和心理支持，發(fā)放VAS和Oswestry評(píng)分表，指導(dǎo)患者和家屬正確評(píng)分等。出院后1，3，6，12個(gè)月定期電話督導(dǎo)。干預(yù)每3個(gè)月門(mén)診復(fù)診。突然疼痛加劇或有不適者隨診。對(duì)照組：患者只接受住院期間的常規(guī)健康宣教服藥動(dòng)機(jī)性訪談、出院后電話隨訪。健康教育內(nèi)容包括：骨質(zhì)疏松保健知識(shí)，正確服藥，采取正確活動(dòng)方式，良好的生活習(xí)慣。兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 d，1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分，功能障礙(Oswestry)評(píng)分。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括人口學(xué)資料：患者的年齡、性別、文化程度、既往史、是否有服用糖皮質(zhì)激素史等。臨床資料：MRI診斷、骨密度和VAS評(píng)分。采用Morisky服藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)進(jìn)行初步評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，干預(yù)組術(shù)后1 d，3，6，12個(gè)月的VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較分]

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.2運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分、服藥依從性和再骨折發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后1 d運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。與對(duì)照組比較，干預(yù)組術(shù)后1，3，6、12個(gè)月運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分明顯減低(t=2.181、4.075、4.736、7.862，P<0.05)，服藥依從性明顯增高(χ2=9.732、7.014、6.142、6.014，P<0.05)，骨折發(fā)生明顯減少(χ2=13.475、9.251、11.514、5.834，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分、服藥依從性和再骨折發(fā)生情況的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

調(diào)查[3]顯示，脆性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療可降低后續(xù)再骨折風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步指出相對(duì)于未抗骨質(zhì)疏松治療者，抗骨質(zhì)疏松治療后3年內(nèi)發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)減少了40%。系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療可預(yù)防和減少再骨折，亦可延遲再骨折發(fā)生時(shí)間間隔[4]。針對(duì)患者依從性對(duì)抗骨質(zhì)疏松療效的影響，本研究經(jīng)過(guò)有效地動(dòng)機(jī)性訪談，提高了患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，有效地督促患者正確使用鈣劑、維生素D、降鈣素等藥物來(lái)預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥，并能知道低維生素D是再骨折危險(xiǎn)因素[5-6]，明白同時(shí)補(bǔ)充鈣劑及維生素D可有效降低骨質(zhì)疏松。使服藥依從性明顯提高，能規(guī)范的進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，和對(duì)照組相比，觀察組延長(zhǎng)了再骨折的發(fā)生時(shí)間，明顯降低了再骨折的發(fā)生率。

有研究[7]顯示，約83%的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折由跌倒所致，因此防止跌倒尤為重要，但絕非不運(yùn)動(dòng)。應(yīng)適度保護(hù)下運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可有效增強(qiáng)骨質(zhì)且不增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，應(yīng)提早對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，實(shí)施護(hù)理干預(yù)。觀察組患者從入院即開(kāi)始對(duì)其采取跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助其分析誘發(fā)跌倒的可能因素，有針對(duì)性地提出預(yù)防跌倒措施。同時(shí)為患者提供安全的環(huán)境，同時(shí)還囑其應(yīng)提高動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，降低因跌倒而引起老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。對(duì)照組患者及家屬?zèng)]有重視跌倒對(duì)再骨折的影響，生活中常常忽略相關(guān)的安全因素，因跌倒而導(dǎo)致的再骨質(zhì)發(fā)生率明顯高于觀察組。在心理干預(yù)方面，通過(guò)個(gè)體化的動(dòng)機(jī)性訪談讓觀察組患者了解術(shù)后雖然迅速地緩解了疼痛，但骨質(zhì)疏松癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的治療，讓老年患者有長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備，并了解樂(lè)觀穩(wěn)定的情緒能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于疾病的康復(fù)。同時(shí)介紹同科疾病康復(fù)病例，增強(qiáng)其治療信心。而對(duì)照組患者由于沒(méi)有得到有計(jì)劃地、個(gè)性特征的心理活動(dòng)或心理問(wèn)題地干預(yù)，會(huì)因此降低對(duì)治療疾病的信心或不能堅(jiān)持正確、規(guī)范的治療疾病。對(duì)照組再骨折患者進(jìn)行病史采訪，均為出院后未遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，未按時(shí)按劑量服藥，并且由于迅速緩解了疼痛，術(shù)后過(guò)早地投入體力勞動(dòng)所致。