徐烈 劉敏 凌云△

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心，(1.感染科；(2.產(chǎn)科，上海 201508)

慢性乙型病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的感染性疾病，妊娠與慢性乙型肝炎作為疊加因素對(duì)孕產(chǎn)婦機(jī)體會(huì)產(chǎn)生不良的影響，妊娠中、晚期，加重了肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)，慢性乙型肝炎所造成的肝細(xì)胞的損傷，以至于肝臟合成凝血因子功能減退，出血傾向加重，易發(fā)生產(chǎn)后出血、妊高征、肝昏迷與剖宮產(chǎn)率增加等[1-3]。目前對(duì)于妊娠合并慢性乙型肝炎不同孕產(chǎn)期凝血功能及肝臟生化學(xué)指標(biāo)的研究尚不多見(jiàn)。PT、APTT、TT和Fib是目前臨床采用的最為普遍的監(jiān)測(cè)出血性疾病的常用參數(shù)，也是判斷出血性疾病類型的主要診斷指標(biāo)，同時(shí)也是判斷妊娠期婦女出凝血功能特點(diǎn)的窗口。本文主要探討妊娠合并非重型慢性乙型肝炎患者凝血功能及肝功能指標(biāo)在孕中期、孕晚期、產(chǎn)后的變化特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年12月至2017年3月我院門診隨訪以及收治的非重型慢性乙型肝炎女性患者20例，非重型慢性乙型肝炎女性患者20例，中位年齡29.00(27.17～31.00，95%CI)歲。患者孕中期的ALT水平高于正常值范圍；孕晚期AKP水平高于正常值范圍；孕中期、孕晚期、產(chǎn)后的ALB和Pre-ALB水平低于正常值；孕中期、孕晚期膽汁酸(TBA)水平高于正常水平(見(jiàn)表1)?；颊呔稀恫《拘愿窝追乐畏桨浮穂4]中非重型慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。接受復(fù)方甘草酸苷的保肝，替比夫定對(duì)乙肝病毒的抑制以及足月終止妊娠。

表1 孕中期，孕晚期以及產(chǎn)后的凝血指標(biāo)及肝臟功能

1.2觀察指標(biāo) 采集抗凝血液離心，使用血凝分析儀檢測(cè)外周血凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和Fib。由法國(guó)STAGO公司提供的STA-R Evolution全自動(dòng)血凝分析儀及相配套的PT、APTT和Fib測(cè)定試劑盒(法國(guó)STAGO公司)。運(yùn)用凝固法進(jìn)行檢測(cè)，操作按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采集非抗凝血凝固離心后使用ROCHE MODULAR P800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行肝功能生化項(xiàng)目檢測(cè)。檢測(cè)試劑和校準(zhǔn)品均為ROCHE原裝試劑，常規(guī)生化質(zhì)控品為BIO-RAD公司產(chǎn)品，使用BIO-RAD Unity Real Time系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料以中位數(shù)±95%可信限表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1非重型慢性乙型肝炎孕婦不同孕產(chǎn)期凝血功能比較 非重型慢性乙型肝炎孕婦的外周血PT、APTT、TT在孕中期，孕晚期及產(chǎn)后無(wú)顯著變化，F(xiàn)ib在產(chǎn)后較孕期有顯著升高(P=0.0050)。見(jiàn)圖1。

圖1 非重型慢性乙型肝炎孕婦不同孕產(chǎn)期凝血功能比較

2.2非重型慢性乙型肝炎孕婦不同孕產(chǎn)期肝功能指標(biāo)變化 非重型慢性乙型肝炎孕婦的ALT水平在懷孕早期可以有輕度異常，隨著懷孕的進(jìn)展，肝功能有顯著好轉(zhuǎn)(P=0.006 5)，產(chǎn)后可恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。AKP的水平隨著懷孕逐步上升，至孕晚期達(dá)到高峰，產(chǎn)后逐步下降(P<0.00 001)。LDH的水平隨著孕期逐步上升，產(chǎn)后仍有上升傾向(P<0.00 001)。ALB水平在整個(gè)孕期處于較低水平，隨著孕期逐步下降，至產(chǎn)后達(dá)低谷(P<0.00 001)； Pre-ALB的水平同白蛋白水平類似，隨著孕期逐步下降，至產(chǎn)后達(dá)低谷(P=0.034 9)但個(gè)體差異大。

圖2 非重型慢性乙型肝炎孕婦不同孕產(chǎn)期肝功能指標(biāo)變化

3 討 論

肝臟是人體的重要合成和代謝器官，可以合成除了組織因子、Ⅳ因子和因子X(jué)IIIα鏈以外的所有凝血因子。當(dāng)肝臟功能受損時(shí)，凝血因子的量和活性也可發(fā)生明顯改變，常伴有不同程度的凝血異常，PT、APTT、TT均與肝細(xì)胞受損程度呈正相關(guān)，并隨肝細(xì)胞受損程度加重而升高。Fib是肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，是血中含量最高的凝血因子，在多數(shù)急性肝炎患者病程初期其血漿水平是升高的，慢性肝病患者是正常的。Fib與肝臟細(xì)胞受損程度呈負(fù)相關(guān)，隨肝細(xì)胞受損程度加重而降低，在肝硬化與急性肝功能衰竭患者由于血管內(nèi)凝血因子消耗與清除增加，可導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥[5]。而妊娠期絕大多數(shù)凝血因子如因子V、VII、VIII、IX、X、XII的濃度增加，可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能增強(qiáng)。造成妊娠婦女血液的高凝狀態(tài)，很可能與受孕有關(guān)，特別是在臨產(chǎn)期間，為了保證在產(chǎn)后機(jī)體能快速而有效的止血，凝血因子和纖維蛋白原水平代償性增高。有研究[6-7]報(bào)道，正常孕婦中晚期的PT、APTT、TT明顯縮短，F(xiàn)ib水平明顯升高。

由于上述肝功能損害與妊娠該兩個(gè)因素對(duì)于PT、APTT、TT和Fib指標(biāo)所產(chǎn)生的不同影響，而對(duì)于妊娠合并慢性乙型肝炎的患者，即當(dāng)該兩個(gè)因素疊加產(chǎn)生影響時(shí)，PT、APTT、TT和Fib指標(biāo)的變化情況或特點(diǎn)，是對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎人群的臨床診治具有指導(dǎo)意義的。

本研究顯示，妊娠合并非重型慢性乙型肝炎患者，孕中期、孕晚期及產(chǎn)后3 d內(nèi)的PT、APTT、TT和Fib檢測(cè)結(jié)果中，只有纖維蛋白原(Fib)組在孕晚期的升高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組在三個(gè)不同孕產(chǎn)期之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義，提示合并非重型慢性乙型肝炎所致肝臟損傷可能會(huì)不同程度削弱這四種凝血指標(biāo)在不同孕產(chǎn)期的變化；該結(jié)果在另一方面也提示，妊娠因素所致的血液高凝狀態(tài)，同樣會(huì)削弱慢性乙肝損傷所引起的PT、APTT、TT延長(zhǎng)與Fib水平降低的影響，故對(duì)于妊娠合并慢性乙型肝炎患者應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清生化指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)，提高對(duì)該人群患者肝炎病情重癥化趨勢(shì)的預(yù)判及預(yù)警意識(shí)，對(duì)提高產(chǎn)婦分娩安全性，也具有較大的臨床意義。由于只有非重型慢性乙型肝炎病例入組，故要明確以上兩種因素在重型肝炎病例中相互影響的結(jié)果如何，仍需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

本研究顯示，妊娠合并非重型慢性乙型肝炎患者，孕中期、孕晚期及產(chǎn)后3 d內(nèi)的肝功能指標(biāo)中，ALT、AKP、LDH、ALB、Pre-ALB在這三個(gè)孕產(chǎn)期中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中ALT隨著孕期的發(fā)展呈下降趨勢(shì)，孕中期血液逐漸得到稀釋，復(fù)方甘草酸苷的保肝，替比夫定對(duì)乙肝病毒的抑制以及終止妊娠后肝臟負(fù)荷減輕等因素的共同作用，使肝功能逐步好轉(zhuǎn)，說(shuō)明ALT仍是各孕產(chǎn)期肝功能應(yīng)該監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo)。本研究統(tǒng)計(jì)顯示，AKP在孕晚期明顯上升，產(chǎn)后有下降的趨勢(shì)，表明AKP活性在孕婦懷孕期間會(huì)更加活躍，在孕晚期會(huì)比較明顯，這主要是因?yàn)樵谌焉镞^(guò)程中，胎盤逐漸發(fā)育成熟，胎盤分泌出的AKP會(huì)隨著血液循環(huán)進(jìn)入到孕婦全身[8]，產(chǎn)后隨著胎盤因素的去除而下降。本研究中LDH隨著孕期的變化逐步升高，ALB和Pre-ALB逐步下降，至產(chǎn)后達(dá)最低，提示該人群孕產(chǎn)婦在孕晚期以及圍產(chǎn)期可能由于孕婦低蛋白血癥、循環(huán)血容量增加、血漿膠體滲透壓降低、全身外周阻力增加等形成低排高阻性血液動(dòng)力學(xué)改變而造成心肌受損[9]，出現(xiàn)這些指標(biāo)的變化特點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并慢性乙型肝炎患者應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清生化指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)，提高對(duì)該人群患者肝炎病情重癥化趨勢(shì)的預(yù)判及預(yù)警意識(shí)，對(duì)提高產(chǎn)婦分娩安全性，也具有較大的臨床意義。