宋海峰 茅靖△ 袁春蘭 曹赟赟 林麗花

(1.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201699；2.上海市松江區(qū)九亭衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201615；3.上海市松江區(qū)新橋衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201612；4.上海市松江區(qū)卯港衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201606)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，本病可防治，持續(xù)性呼吸道癥狀與氣流受阻是本病典型癥狀，其中氣流受阻通常是在毒性顆?；驓怏w作用下造成氣道和(或)肺泡異常所誘發(fā)的癥狀[1]。冬春兩季是本病的高發(fā)季節(jié)，病情反復(fù)，易發(fā)展為呼吸衰竭，其發(fā)病率、致殘率、病死率高，全球的發(fā)病率為11.7%[2]。故對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者采取中醫(yī)綜合干預(yù)措施對(duì)減輕疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。本研究通過對(duì)穩(wěn)定期COPD患者健康宣教，采用祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法穴位敷貼和穴位注射，配合 “六字訣呼吸操”，能夠有效改善患者的臨床癥狀，減少感冒及急性加重次數(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 所有200例穩(wěn)定期COPD患者均來自2014年7月至2016年5月間，我院和3個(gè)社區(qū)醫(yī)院[(九亭衛(wèi)生服務(wù)中心(社區(qū)1)；新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(社區(qū)2)；泖港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(社區(qū)3)]的病例(包括門診與住院患者)。按照不同醫(yī)院收集的病例依次分為四組，分別為本院(n=40)、社區(qū)1(n=52)、社區(qū)2(n=43)、社區(qū)3(n=65)，我院患者中，男29例，女11例，平均(58.22±7.27)歲，平均病程(8.00±3.17)年；社區(qū)1患者中，男32例，女20例，平均(59.13±6.93)歲，平均病程(8.19±3.67)年；社區(qū)2患者中，男29例，女14例，平均(61.51±7.17)歲，平均病程(8.81±3.89)年；社區(qū)3患者中，男38例，女27例，平均(60.68±7.06)歲，平均病程(8.75±3.86)年。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組于2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》擬定[3]；COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照文獻(xiàn)[3]中對(duì)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定；COPD病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[3]中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者；②年齡在40～75歲之間；③能堅(jiān)持治療，并配合調(diào)查者，自愿參加研究。同時(shí)符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)者入選。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合西醫(yī)診斷、分期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)體查、痰培養(yǎng)、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽癥狀是由結(jié)核、真菌、腫瘤、刺激性氣體過敏等因素誘發(fā)的；④正處于妊娠或哺乳期婦女、既往有較嚴(yán)重的藥物過敏史；⑤心肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變、造血功能異常、精神類疾病者；⑥以往治療中應(yīng)用除六字訣呼吸操之外的他類呼吸操康復(fù)訓(xùn)練方法者；⑦體格極為，及無法配合或堅(jiān)持完成本次功能訓(xùn)練者；⑧只要不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥、不能判斷臨床療效及臨床資料存在缺陷者。具備以上任意一條者排除。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2治療方法 所有入選患者均接受藥物治療(舒利迭250 μg，即沙美特羅替卡松粉吸入劑，1吸/次，2次/d)和健康宣教。

1.2.1三伏天前期 所有入選患者在三伏天前15 d開始，集中示教室進(jìn)行六字訣呼吸操(根據(jù)國(guó)家體育總局頒布的“六字訣養(yǎng)生VCD”及健身氣功六字訣[4])演示并指導(dǎo)患者進(jìn)行六字訣呼吸操訓(xùn)練。

1.2.2三伏天期 (1)穴位注射：在三伏天內(nèi)進(jìn)行，取足三里(雙)，運(yùn)用補(bǔ)法，喘可治0.5mL/穴位，2次/周，持續(xù)4周。(2)穴位敷貼：第1組：選擇的穴位有雙側(cè)大杼、肺俞、厥陰俞，單側(cè)天突；第2組：側(cè)風(fēng)門、心俞、督俞、膻中，其中前三個(gè)穴位為雙側(cè)取穴。操作方法：在三伏天分3組進(jìn)行穴位貼敷。精確量取21 g藥末，加入適量鮮姜汁將其調(diào)制成糊狀，每穴使用量越位3 g，平攤在規(guī)格為3 cm×3 cm的蠟紙上，并使用膠布將其固定于穴位上即可，貼敷時(shí)間為3～6 h。在具體操作中，也可以結(jié)合患者的耐受情況，適當(dāng)減縮或延長(zhǎng)貼敷時(shí)間。初伏取第1組，中伏取第2組，末伏取第1組，2次/周。(3)六字決呼吸操訓(xùn)練，1次/d，30 min/次。

1.2.3三伏天后期 所有入選患者繼續(xù)六字決呼吸操訓(xùn)練，1次/d，30 min/次，本研究持續(xù)6個(gè)月以上；并每天填寫日志，不定期用電話、家訪等形式進(jìn)行監(jiān)督。

1.3觀察指標(biāo) CAT評(píng)分：(1)從完全解除咳嗽癥狀—始終咳嗽；(2)從無任何痰液—伴有很多痰液；(3)從自感無任何胸悶癥狀—伴有嚴(yán)重的胸悶感；(4)當(dāng)在上坡或爬一層樓梯時(shí)，自感無喘息癥狀—有強(qiáng)烈的喘息；(5)從在家庭環(huán)境中進(jìn)行任何活動(dòng)不受COPD限制—明顯受COPD的影響；(6)每當(dāng)有外出的念想時(shí)，從就能外出—從未有外出活動(dòng)；(7)睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)良—因?yàn)榘橛蠧OPD相關(guān)癥狀，以嚴(yán)重影響睡眠活動(dòng)；(8)精力旺盛充沛—自感乏倦，無任務(wù)精力。以上八項(xiàng)患者根據(jù)自己情況打分，分值為1～5分。分三次(治療前、治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后)讓患者根據(jù)自身情況填寫CAT評(píng)分，并計(jì)算CAT總分。COPD急性加重次數(shù)：定義：需要增加藥物劑量或者改變藥物劑型的患者，考慮為COPD急性加重。由不知分組情況的課題組人員對(duì)所有入選患者進(jìn)行詳細(xì)詢問病史，并記錄治療前6個(gè)月、治療6個(gè)月后COPD急性加重次數(shù)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) CAT評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治療前、治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后患者根據(jù)自身情況填寫CAT評(píng)分，計(jì)算CAT總分；根據(jù)CAT評(píng)分，將患者分為四級(jí)：①0～10分的患者被評(píng)定為COPD“輕微影響”；②11～20者為“中等影響”；③21～30分者為“嚴(yán)重影響”；④31～40分者為“非常嚴(yán)重影響”。統(tǒng)計(jì)治療前6個(gè)月、治療6個(gè)月后所有COPD急性加重次數(shù)，采用自身配對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1CAT評(píng)分的比較 四組患者治療前CAT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)中醫(yī)綜合干預(yù)1個(gè)月后，四組患者CAT評(píng)分治療后均顯著下降(t=14.61、16.72、14.18、18.57，P均<0.01)，六字訣呼吸操堅(jiān)持6個(gè)月后，四組CAT評(píng)分仍有下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.41、2.25、1.64、2.08，P均<0.05)。見表1。

表1 四組治療前后CAT評(píng)分的比較分]

2.2CAT評(píng)分的分級(jí)比較 四組患者治療前CAT分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)中醫(yī)綜合干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，四組患者CAT分級(jí)較前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=18.41、47.06、26.48、50.72，P均<0.01)。見表2。

表2 四組治療前后CAT評(píng)分的分級(jí)比較表(n)

2.3COPD急性加重次數(shù)比較 治療前6個(gè)月，四組患者急性加重次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)中醫(yī)綜合干預(yù)6個(gè)月后，四組患者急性加重次數(shù)明顯少于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.48、5.38、5.68、3.645，P均<0.01)。見表3。

表3 四組COPD急性加重次數(shù)比較次]

3 討 論

COPD的重要發(fā)病機(jī)制是炎癥反應(yīng)，最終造成氣道纖維化、肺氣腫、粘液分泌過多，從而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀。它是導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性惡化的主要原因。通過六字訣呼吸操引導(dǎo)，鍛煉了呼吸肌，增加了肺容量，有助于改善呼吸困難。 “六字訣呼吸操”作為發(fā)音呼吸法和健身氣功相結(jié)合的養(yǎng)生功法，是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，重視局部和全身的氣息調(diào)節(jié)，讓呼吸與四肢運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練方法[4]。六字訣呼吸操側(cè)重于身體“精、氣、神”的修煉，即精神、意念、思維等高級(jí)功能的訓(xùn)練，達(dá)到調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心。通過呼氣時(shí)發(fā)出“噓、呵、呼、哂、吹、嘻”的六個(gè)音節(jié)，與經(jīng)絡(luò)的心、肺、肝、脾、腎、三焦一一相對(duì)應(yīng)，通過一系列下、上肢的有氧運(yùn)動(dòng)，由意念控制下完成各個(gè)部位有規(guī)律的重復(fù)運(yùn)動(dòng)，并配合呼吸達(dá)到暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整血?dú)獾淖饔谩?/p>

穴位敷貼是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法之一。此療法源于中醫(yī)學(xué)“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”的思想。陳立文等[5]研究顯示，不論是急性期還是穩(wěn)定期的COPD患者，在外周血中，其免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)呈顯著下降趨勢(shì)。潘繼紅等[6]認(rèn)為，穴位敷貼不僅能夠明顯提高FEV1、FVC，而且可顯著提高患者IgA、IgG、IgM水平。喘可治其成分為巴戟天、淫羊藿，具有溫陽補(bǔ)腎、平喘止咳的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示兩藥具有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的作用，通過增強(qiáng)下丘腦—垂體—卵巢促黃體功能的活動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，最終改善機(jī)體的免疫功能[7]。喘可治還可促進(jìn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體的固有免疫，增加機(jī)體免疫功能，同時(shí)抑制細(xì)胞因子過量釋放的炎性反應(yīng)[8]。

本文結(jié)果顯示，200例COPD穩(wěn)定期患者通過中醫(yī)綜合干預(yù)后，四組患者CAT評(píng)分明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在6個(gè)月后，CAT評(píng)分仍有持續(xù)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在6個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)，四組患者急性加重次數(shù)均顯著下降(P<0.01)?？烧J(rèn)為中醫(yī)綜合干預(yù)能減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，而且療效可靠。

綜上所述，穴位敷貼、穴位注射，這二種傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法，可以調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，改善機(jī)體免疫功能。本臨床研究不足之處在于沒有設(shè)立對(duì)照組，在今后研究者，繼續(xù)進(jìn)行多中心研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)設(shè)立對(duì)照組，增加觀察指標(biāo)(如肺功能、血?dú)狻RP、免疫球蛋白等)，使研究更完善。