葉赟 趙濱 陳德斌 喬俊釗 周翔

(貴陽市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科，貴州 貴陽 50002)

股骨粗隆間骨折大多數(shù)采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然而，對于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定失敗，導(dǎo)致二期翻修手術(shù)率增加。本文主要探討后上方微創(chuàng)入路與后外側(cè)入路在股骨粗隆間骨折股骨頭置換術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院自2016年12月至2017年12月行股骨粗隆間骨折股骨頭置換術(shù)的30例患者隨機(jī)分為A組(采用新技術(shù)行股骨頭置換術(shù))和B組(采用傳統(tǒng)經(jīng)典后外側(cè)入路方式)各15例。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法 側(cè)臥位，患肢朝上，呈自然體位(髖部屈曲30°～40°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°)。以大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)，沿臀肌纖維方向向上作一7～9 cm的切口至臀大肌筋膜；切開筋膜，縱行分開臀大肌及深部的臀小肌肌肉組織，到達(dá)上方關(guān)節(jié)囊；用牽開器將臀中肌及肌腱牽向前方，梨狀肌牽向后方，縱行切開關(guān)節(jié)囊，達(dá)到髖臼緣及股骨頸鞍部，以利取出股骨頭，將兩把直角板鉤分別經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)插入髖臼前壁和后壁，經(jīng)股骨頸鞍部從上向下切斷股骨頸，牽引患肢，取出股骨頭并測量其直徑；助手握住患肢膝關(guān)節(jié)并向髖部推送，術(shù)者經(jīng)梨狀窩順股骨干方向很容易找到髓腔，不需顯露骨折部分，患肢處于自然體位或屈膝30°，內(nèi)旋30°更易于操作。依次用擴(kuò)髓器探測股骨髓腔大小，不必過多擴(kuò)髓以減少出血，參考術(shù)前模板，至合適直徑后采用相應(yīng)大小試模打入至合適的長度，再輕擊數(shù)錘假體不下沉即可，試復(fù)位，患肢長度及穩(wěn)定性都可以接受后選取正式股骨遠(yuǎn)端固定柄(其代表為Wagner SL柄，Zimmer)。在肩部預(yù)先穿入鋼絲，先將合適的雙動頭置入髖臼內(nèi)，再將股骨假體植入，注意掌握好前傾角，打入至合適位置，牽引復(fù)位，將假體肩部的鋼絲對大粗隆骨塊進(jìn)行捆扎，固定。再次活動患髖，要求達(dá)到中立位屈髖120°以上，屈髖90°下內(nèi)旋30°，內(nèi)收45°下內(nèi)旋45°不脫位，即可認(rèn)為穩(wěn)定。沖洗創(chuàng)面，縫合上方關(guān)節(jié)囊，不留置引流管。

1.3結(jié)果評估 收集以下數(shù)據(jù)以評估該項(xiàng)新手術(shù)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：出血量，輸血量，切口長度，手術(shù)時間，住院時間，術(shù)后活動時間，髖關(guān)節(jié)Harris評分，隨訪時間。術(shù)后3、6個月、1年行臨床及影像學(xué)評估，隨后每年1次，隨訪時需拍攝雙髖前后位X片及手術(shù)側(cè)髖部側(cè)位片，并記錄并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析通過Mann-Whitney組間U檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在出血量，輸血量，活動時間，手術(shù)切口長度，手術(shù)時間，平均住院時間上，兩組有顯著性差異(P<0.05)。采用新技術(shù)的A組隨訪時間平均16個月，出血量更少的，手術(shù)切口更短，術(shù)后下地活動更早。兩組在隨訪時間上無明顯差異，通過Harris評分評估，兩組患者在術(shù)后3個月后得到相似的功能結(jié)果。A組有1例患者合并低鉀血癥；B組3例患者合并肺部感染，缺血性腦卒中，低蛋白血癥。術(shù)前合并癥均得到糾正或控制。所有患者手術(shù)均成功。見表2。

表2 評估結(jié)果

3 討 論

一期行人工股骨頭置換可以取得術(shù)后早期活動，患者恢復(fù)快。粗隆間骨折常累及股骨距，導(dǎo)致股骨距的破壞。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)置換為后外側(cè)入路切口，需切開后方關(guān)節(jié)囊以及外旋短肌群，并對股骨近端及大粗隆需要進(jìn)行重建。相對于股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，粗隆間骨折手術(shù)需要更長的切口，更多的失血量，更長的手術(shù)時間。后上方入路通過切開皮膚，皮下組織，筋膜，臀大肌及臀小肌，到達(dá)關(guān)節(jié)囊，此過程出血量在5 mL內(nèi)，然后再行股骨頸鞍部截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，髖關(guān)節(jié)沒有損傷，卻可以通過關(guān)節(jié)囊內(nèi)通道到達(dá)股骨近端，獲得充分的空間和操作通道。

根據(jù)以前的生物力學(xué)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，對于內(nèi)固定失敗后轉(zhuǎn)換行THA作為挽救或翻修手術(shù)時，股骨側(cè)選用Wagner SL(Zimmer)假體，可取得較好的中遠(yuǎn)期效果[2]，在人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)時，即使涉及到較大的股骨近端骨缺損，只要中遠(yuǎn)段有6～8 cm的接觸或壓配，即能取得良好的在位率[3]，而我們的病例顯示，Wagner SL(Zimmer)在股骨粗隆間骨折的關(guān)節(jié)置換手術(shù)中在穩(wěn)定性和耐久能力上更具優(yōu)勢，這使得近端股骨的重建不是那么重要[2，4]。使用Wagner SL可以略去近端股骨的重建，由此明顯減少手術(shù)時間，失血量，以及軟組織創(chuàng)傷。在本研究的隨訪過程中無患者需要二次翻修手術(shù)。

這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括需要更少的手術(shù)人員，更好的手術(shù)視野，在髓腔準(zhǔn)備時不需要進(jìn)行過多的擴(kuò)髓。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)足夠的通道空間使得我們有可能將兩把直角板鉤分別經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)插入髖臼前壁和后壁。同時，參照術(shù)前模板測量，采用合適的髓腔銼及最終置入假體的大小變得容易，要求假體置入到合適后，還要連續(xù)敲擊幾次，減少術(shù)后假體過度下沉，甚至引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)。牽引復(fù)位髖關(guān)節(jié)后，直視下使用假體肩部預(yù)留的鋼絲對大粗隆骨塊進(jìn)行捆扎，使得大粗隆部的骨塊固定更加牢固、可靠，后方關(guān)節(jié)囊的完整可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。大多數(shù)患者股骨假體170 mm長度是足夠的。我們首先將雙極頭股骨頭假體放入髖臼內(nèi)，然后在安裝股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，保持股骨合適的前傾角及關(guān)節(jié)張力，避免脫位。老年患者軟組織較松弛，患肢比對側(cè)長5mm是允許的，病人沒有不適感覺。長度差異在下地負(fù)重一段時間后會消失，并且對長期的穩(wěn)定性無影響[4]。本組無脫位病例。整個手術(shù)操作過程中患肢基本處于自然體位，不需屈髖、內(nèi)旋90°。