林虹 徐淋 史勇軍

(貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

子宮肌瘤屬于女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤[1]，在妊娠期孕激素的作用下，肌瘤可能增長(zhǎng)明顯。剖宮產(chǎn)術(shù)中保留的子宮肌瘤會(huì)影響子宮收縮， 易造成產(chǎn)后出血及排惡露時(shí)間長(zhǎng)等現(xiàn)象，并且有再次婦科手術(shù)可能，在很大程度上影響母嬰健康[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除，產(chǎn)后子宮復(fù)舊佳的同時(shí)可避免患者二次手術(shù)的痛苦及后顧之憂。本文主要探討“分次鉗夾法”在剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2017年2月在貴陽(yáng)市婦幼保健行剖宮產(chǎn)分娩的86例妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦，患者均經(jīng)超聲檢查確診為子宮肌瘤，且肌瘤直徑<10 cm。已排除伴有感染性疾病、胎盤早剝、前置胎盤等疾病。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(n=40)和研究組(n=46)。對(duì)照組年齡23～35歲，平均(28.96±3.10)歲；肌瘤直徑3.0～8.5 cm，平均(5.02±1.49) cm。研究組年齡22～35歲，平均(28.74± 3.02)歲；肌瘤直徑3～9 cm，平均(5.09±1.90) cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦均選用腰硬聯(lián)合麻醉方式進(jìn)行常規(guī)性剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)均由本科同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。研究組選用“分次鉗夾法”剔除子宮肌瘤：(1)溫濕紗布包裹肌瘤，在瘤體上作一梭形切口切至子宮肌瘤假包膜；(2)艾麗絲鉗鉗夾包膜，在肌瘤的無(wú)血管區(qū)鈍性分離至子宮肌瘤近基底部，見(jiàn)有肌肉組織及血管供應(yīng)肌瘤處即予鉗夾，因基底部較寬，不予扭轉(zhuǎn)基底部成蒂，予一邊鉗夾后一邊銳性分離，直至肌瘤基底部完全分離；(3)最后予每鉗間“8”字或“回蒂”縫合止血，完全縫閉營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)子宮肌瘤的血管。連續(xù)縫合包埋漿膜層。對(duì)照組在剖宮產(chǎn)術(shù)中行“傳統(tǒng)法”子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)步驟同研究組方法(2)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄比較兩組剔除肌瘤時(shí)術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間及縮宮素用量。記錄兩組患者產(chǎn)后情況：術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后48 h陰道出血總量、手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(37.4℃)比較。剔除肌瘤時(shí)出血以浸濕紗布計(jì)算：25 mL/條；比較兩組患者產(chǎn)后Hb變化情況：Hb下降值=術(shù)前檢測(cè)值-產(chǎn)后24 h檢測(cè)值

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中指標(biāo)的比較 研究組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組縮宮素用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)水平比較

2.2兩組術(shù)后指標(biāo)的比較 研究組手術(shù)前后血紅蛋白差值及術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后48 h 陰道出血總量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均如期出院，對(duì)照組有1例輸血治療病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)水平比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)的指征尚無(wú)明確界定。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，因妊娠期子宮血流豐富，加之妊娠期部分肌瘤易變性，瘤核邊界不清晰，剔除術(shù)的術(shù)中、術(shù)后會(huì)增加出血、感染、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，因此主張較大的肌瘤可于術(shù)后擇期手術(shù)。也有學(xué)者[5-7]認(rèn)為，妊娠期的子宮肌瘤因子宮張力較高，具有很強(qiáng)的分離性，易剝離，術(shù)中行子宮肌瘤剔除的可行性大，較安全。子宮體部的肌瘤，尤其是漿膜下肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中有更高的剔除率，在患者全身狀況可耐受手術(shù)的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行肌瘤切除是安全可行的[8]。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除病例均為子宮體部或子宮下段漿膜下、壁間肌瘤，直徑約3～9 cm。具備以上指征者行子宮肌瘤剔除術(shù)，僅有1例術(shù)中輸血，未出現(xiàn)因出血、術(shù)后感染等而二次開腹。但對(duì)于有產(chǎn)后出血因素者即使是非特殊部位肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)中均不予同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。所以，對(duì)于非特殊部位又無(wú)合并危急重癥情況下的子宮肌瘤，在剖宮產(chǎn)同時(shí)予行肌瘤剔除術(shù)具有一定的可行性。

術(shù)中對(duì)肌瘤腔的止血、關(guān)閉、縫合是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵。既往通過(guò)減少子宮供血的手術(shù)方法有術(shù)中行子宮動(dòng)脈結(jié)扎、U字縫合、應(yīng)用止血帶或加大縮宮素劑量等。而現(xiàn)在大多數(shù)采用減少肌瘤局部供血給予縫合止血。子宮肌瘤的血液供應(yīng)多來(lái)自于肌瘤基底部子宮壁血管的延伸，術(shù)中若能基本阻斷肌瘤基底部血液供應(yīng)，出血?jiǎng)t明顯減少，縮短止血時(shí)間，從而手術(shù)時(shí)間就相應(yīng)縮短。劉丹等[9]報(bào)道采用的“環(huán)繞”縫合法，J.H.Lee等[10]報(bào)道“Purse-string suture”法，均為阻斷肌瘤基底部血液供應(yīng)而達(dá)到關(guān)閉縫合瘤腔止血目的。對(duì)子宮整體血運(yùn)無(wú)影響，手術(shù)操作難度減小，術(shù)中出血較少，明顯優(yōu)于既往減少子宮血供的手術(shù)方法。但筆者在運(yùn)用文獻(xiàn)[9]中報(bào)道的“環(huán)繞”縫合法，此法對(duì)于明顯凸向漿膜層的漿膜下子宮肌瘤效果較好，但對(duì)于壁間性肌瘤尤其基底部較寬并深的肌瘤時(shí)預(yù)先環(huán)繞基底的縫線不能完全深達(dá)瘤腔基底部，基底部血運(yùn)不能完全阻斷，基底血管易退縮及滑脫。而采用“傳統(tǒng)法”鈍性分離假包膜至子宮肌瘤基底部，巾鉗鉗夾瘤體旋轉(zhuǎn)，基底部肌肉組織及血管扭轉(zhuǎn)成蒂時(shí)，部分與基底部連接的肌肉和血管斷裂退縮，以至縫合止血不徹底。在本對(duì)照組中有1例運(yùn)用“傳統(tǒng)法”挖出巨大肌瘤時(shí)就因?yàn)榛撞颗まD(zhuǎn)成蒂時(shí)，部分血管斷裂退縮，縫合止血困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中因失血過(guò)多予輸血治療。本研究采用“分次鉗夾法”，不予基底部扭轉(zhuǎn)成蒂，分次鉗夾完全阻斷夾閉供應(yīng)子宮肌瘤的血管，每鉗再依次行“8”字或“回蒂”縫合，基本做到營(yíng)養(yǎng)肌瘤的大血管根根夾閉。其中1例為靠近宮角直徑9 cm大小子宮肌瘤，采用此方法避免了血管滑脫、斷裂、退縮，術(shù)中出血少，止血徹底、手術(shù)安全性較高。本文中研究組中術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少。而術(shù)后檢測(cè)手術(shù)前后血紅蛋白差值及術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組亦縮短，術(shù)后并發(fā)癥亦減少。

綜上所述，“分次鉗夾法”用于剖宮產(chǎn)中子宮肌瘤切除，術(shù)中止血徹底，出血量少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)好。