劉鎮(zhèn) 丁輝

(西安市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710016)

心力衰竭(heart failure)簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心力衰竭是造成老年人死亡的最為常見(jiàn)病因之一，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸受限、心悸、乏力、水鈉潴留[1-2]。心力衰竭分為急性心力衰竭(Acute Heart Failure, AHF)和慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)，CHF的主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力。我國(guó)CHF發(fā)病率呈現(xiàn)出北方高于南方、城市高于農(nóng)村、女性高于男性的特點(diǎn)[3-4]，且發(fā)病率隨著年齡的增加而迅速升高。CHF總體預(yù)后較差，1年病死率超過(guò)50%，5年病死率超過(guò)66%，10年病死率高達(dá)90%[5-7]。選取合適的指標(biāo)對(duì)慢性心力衰竭并發(fā)肺部感染患者病情變化進(jìn)行有效評(píng)估具有重要的臨床意義。本研究分析了肺部感染對(duì)CHF患者腎素—血管緊張素—醛固酮(RAS)系統(tǒng)、相關(guān)炎癥因子以及心功能的影響，尋找與疾病病情明顯相關(guān)的指標(biāo)，為CHF病情診斷評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年7月至2018年7月間，我院心血管內(nèi)科診治的慢性心力衰竭并發(fā)感染患者39例作為A組，同時(shí)段內(nèi)慢性心力衰竭無(wú)感染患者39例作為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡<80歲；(3)無(wú)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在感染性疾?。?2)精神障礙，意識(shí)不清；(3)患有自身免疫性疾病；(4)急性心肌梗死發(fā)作。另取體檢中心中老年健康體檢者39例作為C組，已明確無(wú)冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病。

1.2標(biāo)本采集及檢測(cè) 患者及健康志愿者入院后當(dāng)天清晨采集空腹靜脈血4 mL，3 000 rpm低溫離心10 min收集血清，立即進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。NE、AngⅡ、ALD采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海金穗生物科技有限公司；BNP采用CHEMCLIN1500型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(北京科美生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)；IL-6采用Smartchem 600型全自動(dòng)生化分析儀(北京理加聯(lián)合科技有限公司)；TNF-α采用放射免疫法檢測(cè)；LVEF、LVEDD采用飛利浦EPIQ7型彩色超聲多普勒儀進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1三組一般資料比較 三組性別比例、平均年齡、病程、BMI、合并基礎(chǔ)疾病以及心功能NYHA分級(jí)等一般資料比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組血清NE、AngⅡ、ALD水平比較 A組血清NE、AngⅡ、ALD水平均顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組以上指標(biāo)則明顯高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組血清NE、AngⅡ、ALD水平比較

注：與A組相比，*P<0.05；與B組相比，#P<0.05。

2.3三組炎癥因子和心室功能水平比較 A組血清BNP、IL-6、TNF-α、LVEDD指標(biāo)明顯高于B組和C組，而LVEF指標(biāo)明顯低于B組和C組(P<0.05)，B組BNP、IL-6、TNF-α、LVEDD指標(biāo)明顯高于C組，而LVEF指標(biāo)明顯低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組炎癥因子和心室功能水平比較

注：與A組相比，*P<0.05；與B組相比，#P<0.05。

2.4A組不同心功能分級(jí)患者血清NE、AngⅡ、ALD水平比較 心功能NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者血清NE、AngⅡ、ALD水平明顯高于Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者(P<0.05)，而Ⅲ級(jí)患者以上指標(biāo)均明顯高于Ⅱ級(jí)患者(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示A組患者血清NE、AngⅡ、ALD水平與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(r1=0.73，r2=0.69，r3=0.71，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 A組不同心功能分級(jí)患者血清NE、AngⅡ、ALD水平比較

注：與Ⅱ級(jí)相比，*P<0.05；與Ⅲ級(jí)相比，#P<0.05。

3 討 論

心力衰竭是多種心臟疾病的終末期失代償階段，由于心室肥厚和后負(fù)荷增加，引起心室充盈或射血能力受損，造成心腦腎等重要臟器血流灌注不足，最終導(dǎo)致患者死亡[9-10]。全球每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)，而患者5年生存率僅與癌癥相當(dāng)[11]。CHF患者心肌收縮力明顯下降，射血能力降低，左室舒張受限，造成肺部嚴(yán)重淤血，且患者周?chē)h(huán)不良，長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，容易合并肺部感染[12]。部分致病菌分泌細(xì)菌內(nèi)毒素會(huì)直接損傷心肌細(xì)胞，炎癥因子使得肺部毛細(xì)血管通透性增加，降低氧氣交換效率，致使心肌缺氧受損，肺部感染會(huì)加重心力衰竭的癥狀，是心力衰竭急性加重的誘因。肺部感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷，同時(shí)由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，造成低氧血癥，增加肺動(dòng)脈壓，使右心負(fù)荷加重。因此CHF與肺部感染相互促進(jìn)，互為因果，形成惡性循環(huán)。

目前關(guān)于CHF的病理機(jī)制研究較多，有學(xué)者提出心室重構(gòu)機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂機(jī)制、Frank-Starling機(jī)制以及能量饑餓機(jī)制等等?，F(xiàn)已明確神經(jīng)內(nèi)分泌長(zhǎng)期激活導(dǎo)致心室重塑是充血性心力衰竭的根本原因[16]。RAS系統(tǒng)由NE、ACE組成，最終通過(guò)血管緊張素(Ang)發(fā)揮作用，Ang Ⅱ是RAS系統(tǒng)最主要的效應(yīng)分子，既有系統(tǒng)激素(內(nèi)分泌)作用，又有局部產(chǎn)生因子(旁分泌、自分泌)作用。Ang Ⅱ是目前已知的最強(qiáng)有力的縮血管物質(zhì)之一，可直接作用于血管平滑肌AT1受體，收縮周?chē)埽黾有呐K后負(fù)荷。Ang Ⅱ作用于心肌、腎上腺AT1受體時(shí)還會(huì)刺激心肌細(xì)胞增生產(chǎn)生正性變時(shí)變力效應(yīng)、刺激交感神經(jīng)分泌兒茶酚胺和血管加壓素釋放、刺激醛固酮分泌、減少水鈉排泄[17]。Ang Ⅱ還可直接作用于心肌細(xì)胞核或結(jié)合染色體，促進(jìn)mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，致使心肌細(xì)胞生長(zhǎng)，發(fā)生心肌肥厚[18]。RAS系統(tǒng)以上生理功能共同加重了心衰的發(fā)生發(fā)展，另外炎性應(yīng)激與血清中NE、AngⅡ、ALD等水平有密切關(guān)系[19]。因此，本研究結(jié)果顯示，心衰患者NE、AngⅡ、ALD等指標(biāo)明顯高于健康人，而心衰合并肺部感染患者NE、AngⅡ、ALD等指標(biāo)明顯高于單純心衰患者。相關(guān)性分析顯示A組患者血清NE、AngⅡ、ALD水平與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，印證了NE、AngⅡ、ALD與心衰病情進(jìn)展的密切關(guān)系。

金衛(wèi)東等[20]曾報(bào)道，心力衰竭合并肺部感染患者BNP、IL-6、TNF-α等炎性指標(biāo)會(huì)明顯升高并且影響患者預(yù)后[21]，本研究結(jié)果與之相似。BNP由心室細(xì)胞分泌，具有擴(kuò)管、排鈉、排水的效應(yīng)，能夠拮抗RAS系統(tǒng)。心衰患者由于心肌缺血和后負(fù)荷過(guò)重，反射性引起B(yǎng)NP分泌增加，當(dāng)合并感染時(shí)，肺部缺血、缺氧加重心臟負(fù)擔(dān)，BNP水平進(jìn)一步升高[22]。TNF-α可損傷血管內(nèi)皮功能，介導(dǎo)大量炎性因子釋放，損傷心肌細(xì)胞并激活RAS系統(tǒng)，有報(bào)道TNF-α水平與心衰病死率明顯相關(guān)[23-25]。本研究中，心衰患者TNF-α水平較健康受試者明顯增高，提示患者體內(nèi)存在較為強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[26-27]，而心衰合并肺部感染患者TNF-α達(dá)到(31.25±4.89) ng/L，可能是由于細(xì)菌內(nèi)毒素刺激產(chǎn)生所致。IL-6是主要的炎癥因子，當(dāng)機(jī)體存在炎癥時(shí)其表達(dá)明顯升高，雖然具體機(jī)制尚不清楚，但有報(bào)道可能與交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)[28]。本研究中，心衰合并肺部感染患者LVEDD明顯高于單純心衰患者，而LVEF明顯低于單純心衰患者，提示肺部感染進(jìn)一步加重了心衰病情，并影響到心臟功能。

綜上所述，肺部感染引起慢性心力衰竭患者血清NE、AngⅡ、ALD明顯升高，且和心功能分級(jí)呈正相關(guān)，另外會(huì)使患者炎癥加重、心肌功能受損，監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)有助于疾病診斷和病情評(píng)估。