胡志成，鄭黎暉，趙明昊，吳靈敏，丁立剛，姚焰

近年來，隨著心房顫動（房顫）導管消融術在我國迅速推廣，房顫導管消融術后心房撲動（房撲）在臨床上越來越常見[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)此類房撲多為圍繞整個左心房的大折返房撲，通常經(jīng)由消融線兩側(cè)傳導恢復的間隙[3]。而肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）是房顫導管消融術中最常見的操作，導致肺靜脈傳導恢復的間隙是導管消融術后房撲折返形成的最常見路徑之一[4]。通常建議房顫導管消融術后新發(fā)房撲患者積極行二次導管消融術[5]。2017 年美國心律學會/歐洲心律協(xié)會/歐洲心律失常學會/亞太心臟節(jié)律協(xié)會/拉美心臟起搏與電生理協(xié)會(HRS /EHRA /ECAS / APHRS /SOLAECE)房顫導管和外科消融專家共識以及我國的房顫治療指南均建議房顫導管消融術后早期常規(guī)給予抗心律失常藥物[6-7]。但對于肺靜脈傳導恢復相關房撲患者，何種藥物能更有效地抑制二次導管消融術后復發(fā)目前尚無明確結(jié)論。我們回顧性分析了此類患者抗心律失常藥物的使用情況，以期明確不同藥物對于房性快速性心律失常復發(fā)的影響。

1 資料與方法

研究對象：選取2015 年1 月至2017 年12 月期間，因既往房顫行導管消融術后新發(fā)房撲、于我院行二次導管消融術、經(jīng)電生理檢查證實新發(fā)房撲為肺靜脈傳導恢復所致、術中證實達到消融終點，且隨訪資料完整的患者261 例，平均年齡（58.0 ±10.0）歲，女性67 例（25.7%）。入選標準：既往診斷為房顫，行初次導管消融時已行雙側(cè)PVI，行二次導管消融術時經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確為肺靜脈傳導恢復相關的房撲。排除標準：（1）NYHA 心功能分級＞Ⅱ級，或左心室射血分數(shù)＜ 35%；（2）嚴重瓣膜性心臟病和（或）人工瓣膜置換病史；（3）首次導管消融術前房撲病史或首次導管消融術中電生理檢查發(fā)現(xiàn)左心房來源的房撲；（4）二次導管消融術后3 個月內(nèi)未能持續(xù)服用抗心律失常藥，或期間更改抗心律失常藥物方案。

電生理檢查和導管消融術：采用芬太尼或咪達唑侖鎮(zhèn)靜，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺房間隔后行左心房及肺靜脈造影。在三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO 3,Biosense-Webster，美國或NavX，Abbott，美國）指導下進行標測和導管消融術。本次術中肺靜脈傳導恢復相關房撲診斷標準參考Ouyang 等[5]定義如下：（1）電生理檢查提示肺靜脈傳導恢復；（2）房撲心率下于傳導縫隙“補點”消融后房撲停止；（3）二次檢查提示肺靜脈隔離完全；（4）電生理檢查程序刺激無法二次誘發(fā)房撲。導管消融終點為肺靜脈傳導雙向阻滯，發(fā)作的房撲終止。

術后用藥及隨訪：術后抗心律失常藥物用法：索他洛爾80 mg/d，分2 次口服，共7 天；第2 周起調(diào)整為160 mg/d，每日2 次維持。胺碘酮600 mg/d，分3 次口服，共7 天；第2 周調(diào)整為400 mg/d，分2次口服，共7 天；第3 周起調(diào)整為200 mg/d，每日1次維持。普羅帕酮300～600 mg/d，分3 次口服。β受體阻滯劑用法、用量根據(jù)患者心率、血壓、心臟功能等指標隨時調(diào)整。所有抗心律失常藥物均連續(xù)服用3 個月。術后抗凝治療3 個月，服用華法林患者定期監(jiān)測凝血功能，維持國際標準化比值（INR）在2.0～3.0。術后定期復查12 導聯(lián)心電圖或24 h 動態(tài)心電圖，了解患者的癥狀改變情況，期間患者有心悸癥狀隨時記錄心電圖。持續(xù)30 s 以上的房性快速性心律失常被認定為復發(fā)。

分組：根據(jù)二次導管消融術后48 h 內(nèi)開始應用的抗心律失常藥物分為索他洛爾組（n=78）、胺碘酮組（n=39）、普羅帕酮組（n=42）以及空白組（n=102）。其中，如患者應用胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等抗心律失常藥物的同時合用β 受體阻滯劑，則分別歸入對應的抗心律失常藥物組，術后僅加用β 受體阻滯劑或未加用抗心律失常藥物則歸為空白組。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用多因素方差分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，并行Bonferroni 校正，矯正后的P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各組患者基線資料比較（表1）：各組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、既往房顫類型、合并疾病、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、血肌酐水平、肺靜脈傳導恢復類型、首次術后新發(fā)房撲時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞ 0.05）。

各組患者術后隨訪及房性快速性心律失常復發(fā)率的比較：261 例患者平均隨訪（3.7±1.2）個月，房性快速性心律失常復發(fā)率為15.3%（40/261）。索他洛爾組術后復發(fā)率低于普羅帕酮組及空白組（6.4%vs 23.8%；6.4% vs 20.6%，P 均＜0.05）。索他洛爾組術后復發(fā)率低于胺碘酮組（6.4% vs 10.3%），胺碘酮組術后復發(fā)率低于普羅帕酮組及空白組，普羅帕酮組復發(fā)率高于空白組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。

表1 各組患者基線資料比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果提示，在PVI 術后肺靜脈傳導恢復導致的新發(fā)房撲、二次導管消融術后應用索他洛爾的患者，與應用其他抗心律失常藥物的患者相比，房性快速性心律失常早期復發(fā)率明顯降低。

房性快速性心律失常導管消融術后通常會在術后前3 個月內(nèi)給予抗心律失常藥物，以期逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、減少復發(fā)。而肺靜脈傳導恢復相關新發(fā)房撲導管消融術后抗心律失常藥物的選擇目前并無高級別證據(jù)的推薦。臨床上針對房撲導管消融術后藥物治療的研究相對較少，抗心律失常藥物應用策略通常也參照房顫。但事實上，究竟何種抗心律失常藥物對于房顫治療的效果更好并無定論。

在有關抗心律失常藥物預防房顫導管消融術后早期復發(fā)的研究中，有學者回顧了2 542 例房顫導管消融患者，發(fā)現(xiàn)術后給予抗心律失常藥物可以減少患者90 天內(nèi)復發(fā)率，其中胺碘酮效果最好，并且明顯降低了患者的再入院率[8]。但也有學者開展小樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論單用或聯(lián)用何種抗心律失常藥物均無法減少房顫導管消融術后60 天心律失常的再發(fā)[9]。美國一項通過使用植入式電子設備持續(xù)監(jiān)測房顫患者竇性心律維持的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，索他洛爾、胺碘酮、普羅帕酮和氟卡尼四種抗心律失常藥物對于房顫復發(fā)預防的效果并無差別[10]。與此同時，一項納入了10 項研究的Meta 分析也指出，在房顫藥物轉(zhuǎn)復中索他洛爾與IA 類抗心律失常藥物、IC 類抗心律失常藥物和胺碘酮效果均一致[11]。在實際臨床工作中，較高的不良反應發(fā)生率限制了胺碘酮的推廣，而普羅帕酮由于存在負性肌力作用，因此并不適合應用于缺血性心臟病、心功能不良和明顯左心室肥厚的患者，阻礙了該藥的廣泛應用[12]。索他洛爾在房顫患者中維持竇律的成功率與普羅帕酮基本相似，而與胺碘酮相比的研究結(jié)果則不盡相同[10,13]。房撲和房顫在電生理機制上存在不同之處，相同抗心律失常藥物對于房撲和房顫的藥物效果也存在差異。早在20 年前就有研究者發(fā)現(xiàn)，成人靜脈給予索他洛爾對于房撲的轉(zhuǎn)復效果要明顯優(yōu)于房顫[14]。而在兒童以及胎兒的房撲治療中，索他洛爾因被認為更加安全和有效而得以應用[15-16]。這也提示相對于房顫，索他洛爾因可能對于房撲有著更好的效果。我們的研究也觀察到在肺靜脈傳導恢復相關的房撲二次導管消融術后的患者中，應用索他洛爾早期復發(fā)率更低。

肺靜脈傳導恢復相關新發(fā)房撲行二次導管消融的患者在臨床上并不少見，但此類研究樣本量大多偏小,且主要關注電生理發(fā)現(xiàn)，對于術后不同抗心律失常藥物對于復發(fā)的影響并不重視[17-19]。本研究回顧性分析了幾種臨床常用的抗心律失常藥物對該類患者復發(fā)的影響。我們觀察到索他洛爾組復發(fā)率最低，這提示索他洛爾對于肺靜脈傳導恢復相關的房撲導管消融術后維持竇性心律的效果可能更好。因此，我們認為可以考慮將索他洛爾作為肺靜脈傳導恢復相關房撲導管消融術后的首選用藥。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限且隨訪時間尚短。未來我們希望完善遠期隨訪，并在多中心開展前瞻性研究，明確不同抗心律失常藥物的效果，以期為該類患者抗心律失常藥物的選擇提供有力的證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突DOI: 10. 1161/01. CIR. 0000151289. 73085. 36.