陳奕伽，閆怡帆，任建萍

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310012)

中醫(yī)健康管理服務(wù)，即中醫(yī)“治未病”服務(wù)。近年來，隨著健康觀念變化、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)目的調(diào)整，中醫(yī)“治未病”理念和預(yù)防保健實(shí)踐受到前所未有的關(guān)注?！督】抵袊?030規(guī)劃綱要》指出，促進(jìn)健康老齡化，實(shí)施中醫(yī)治未病健康工程，將中醫(yī)藥優(yōu)勢與健康管理結(jié)合[1]。中醫(yī)“治未病”的思想與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念有共同之處，“治未病”思想逐步滲透到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中來，受到廣大社區(qū)居民的信賴和支持[2]。而社區(qū)居民中醫(yī)健康管理服務(wù)的費(fèi)用支付情況，直接反映了群眾對我國中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系的參與程度。本文通過調(diào)查杭州市社區(qū)居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)的支付意愿、真實(shí)利用情況和滿意度情況，為完善我國社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)醫(yī)保政策、推進(jìn)社區(qū)中醫(yī)健康管理工作的發(fā)展提供新的思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，首先抽取杭州市下城區(qū)、江干區(qū)以及西湖區(qū)3個(gè)區(qū)，按照方便抽樣，每區(qū)抽取一個(gè)街道(分別抽取了文暉街道、白楊街道、北山街道)，每個(gè)街道抽取2個(gè)社區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場，以6個(gè)社區(qū)的居民作為調(diào)查對象，進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)轄區(qū)內(nèi)居民；神志清楚，能夠獨(dú)立填寫問卷。樣本量為問卷?xiàng)l目的10～20倍，再根據(jù)調(diào)查的社區(qū)實(shí)際情況及調(diào)查開展的條件稍作調(diào)整。共發(fā)放社區(qū)居民問卷341份，收回341份，剔出不合格問卷11份，得到有效問卷330份，有效率96.77%。

1.2 調(diào)查工具

在閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)問卷，經(jīng)專家論證、修改，形成正式問卷。問卷內(nèi)容包括：調(diào)查對象基本情況，主要包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、健康狀況等；調(diào)查對象對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)支付現(xiàn)狀的意愿、真實(shí)情況以及使用后的滿意度情況。支付意愿評分按照Likert五級評分法[3](“非常愿意/滿意=5”為最高分，依次排序，“不愿意/滿意=1”為最低分)。通過對問卷?xiàng)l目進(jìn)行評分，以了解社區(qū)居民中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用的支付現(xiàn)狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和邏輯檢查，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)、方差分析以及最小顯著性差異法(LSD法)；多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

330名社區(qū)居民中，女性占61.21%，年齡15～80歲，平均年齡33歲，主要為15～25歲(36.67%)；被調(diào)查人群戶籍主要集中在杭州戶籍(41.82%)；已婚為主(56.67%)；公司人員(30.30%)和學(xué)生群體(22.73%)為主；以大專、本科學(xué)歷居多(61.21%)；家庭月人均收入以5001～8000元(30.30%)的中等收入為主，詳見表1。

醫(yī)療相關(guān)信息中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的為133人(40.30%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的127人(38.48%)；大多數(shù)參與調(diào)查的居民擁有城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，少部分居民為自費(fèi)。此外，20%的居民經(jīng)醫(yī)生診斷患有慢性病。

2.2 社區(qū)居民中醫(yī)健康管理服務(wù)支付意愿

對“是否愿意為健康管理服務(wù)支付費(fèi)用”條目的調(diào)查顯示，不同性別(P=0.014<0.05)、戶籍類型(P=0.004<0.05)、文化程度(P=0.021<0.05)、家庭人均收入(P=0.005<0.05)、職業(yè)(P=0.015<0.05)居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)支付意愿評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，女性對中醫(yī)健康管理支付意愿較男性高，常住非杭州戶籍居民、大專/本科學(xué)歷，以及收入為8001～10,000元的居民中醫(yī)健康管理支付意愿較高，從事商業(yè)的居民支付意愿較高，詳見表1。

表1 居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)支付意愿評分

2.3 中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用支付水平及意愿比較

在關(guān)于“中醫(yī)健康管理服務(wù)上的支付費(fèi)用意愿”的條目中，只有137人做了回答，其中，支付費(fèi)用意愿額度在100～399元的社區(qū)居民人數(shù)最多，共有63人(45.99%)，其次是支付意愿在100元以下的社區(qū)居民，共有40人(29.20%)，支付意愿在400～699元、700～999元和1000元及以上的社區(qū)居民人數(shù)相對較少，共計(jì)34人(24.82%)，表明社區(qū)可設(shè)立較多400元以下的中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目，相關(guān)部門應(yīng)將中醫(yī)健康管理服務(wù)重點(diǎn)需求項(xiàng)目納入醫(yī)保支付政策，見表2。

137名居民中對中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的支付意愿與實(shí)際支出額度不一致，有10人(25.00%)支付費(fèi)用傾向?yàn)?00元以下而實(shí)際支出額度超過支付意愿；有27人(42.86%)支付費(fèi)用傾向?yàn)?00～399元而實(shí)際支出額度低于100元或高于399元；有24人(82.76%)支付費(fèi)用傾向?yàn)?00～699元而實(shí)際支出額度低于400元或高于699元，表明居民對于社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用支付需求未得到充分滿足，詳見表2。

表2 居民支付費(fèi)用意愿與實(shí)際支出額度比較(n=137) n(%)

2.4 社區(qū)居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用的滿意度分析

在回答了對中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用滿意度調(diào)查的134名居民中，對中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用持“基本滿意”態(tài)度的社區(qū)居民人數(shù)最多，共有76人(56.72%)；持“不太滿意、不滿意”態(tài)度的居民人數(shù)較少，共有3人(2.24%)，其余居民選擇“非常滿意、比較滿意”，表明社區(qū)居民對中醫(yī)健康管理衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用總體較滿意，但仍有提升空間。

選用戶籍類型、醫(yī)保類型、文化程度和慢性病情況作為解釋變量，服務(wù)費(fèi)用作為因變量進(jìn)行分析(如慢性病情況中，“有慢性病”設(shè)為1，“無慢性病”設(shè)為0)，每組設(shè)有啞變量(具體參照組已在表格中顯示)進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果見表3。

經(jīng)計(jì)算得知，從對服務(wù)費(fèi)用滿意度的影響來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(P=0.000<0.05)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(P=0.013<0.05)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(P=0.039<0.05)以及完全自費(fèi)(P=0.005<0.05)相對于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初中(P=0.004<0.05)和大專/本科(P=0.026<0.05)文化程度相對于高中/中專/職高文化程度的居民有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無慢性病的居民相對于有慢性病的居民有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015<0.05)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)居民滿意度較城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和完全自費(fèi)的居民高；文化程度方面，學(xué)歷為初中以及大專/本科的居民滿意度較高中/中專/職高的居民高；與有慢性病居民相比，無慢性病的居民對服務(wù)費(fèi)用的滿意度較高。

表3 中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用滿意度多因素分析

3 討論

3.1 社區(qū)居民中醫(yī)健康管理服務(wù)支付意愿存在差異

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別、戶籍類型、文化程度、家庭月人均收入以及不同職業(yè)的居民對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用支付意愿的評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從性別來看，女性的支付意愿較男性高，這可能是由于女性相對于男性會更加注重健康知識，對中醫(yī)服務(wù)認(rèn)知度較好，因而也更愿意支付中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用。不同戶籍類型的居民中，杭州戶籍和常住非戶籍人口相對外來流動(dòng)人口可能生活較為穩(wěn)定，故對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)需求較大。從文化程度來看，高中/中專/職高、大專/本科、研究生及以上文化程度的居民支付意愿相較初中及以下文化程度居民高，這可能是由于前者對中醫(yī)健康服務(wù)的認(rèn)知度和認(rèn)可度更高。相對于家庭人均收入為3001～5000元的家庭，收入為8001～10,000元的家庭會更加注重中醫(yī)保健[4]，因而支付意愿更高。從居民職業(yè)來說，商業(yè)人員的支付意愿最高，他們更加注重自身健康管理，而農(nóng)民的支付意愿最低，這與他們接觸到的中醫(yī)保健知識較少有關(guān)。

3.2 對中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用支付意愿低于400元者居多

參與調(diào)查的居民中，在中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目上支付費(fèi)用意愿在400元以下的社區(qū)居民人數(shù)較多，表明常見的中醫(yī)藥服務(wù)更容易被居民接受?？傮w而言，目前的收費(fèi)水平和居民支付費(fèi)用意愿額度基本一致，但有部分居民的實(shí)際支出額度低于預(yù)期支付意愿，尤其是支付費(fèi)用意愿在400～699元的居民實(shí)際支出額度集中在400元以下，表明這部分居民的服務(wù)需求得不到滿足。這可能是由于當(dāng)前社區(qū)中醫(yī)“治未病”服務(wù)發(fā)展尚不成熟，居民無法選擇自己想要的項(xiàng)目，社區(qū)可據(jù)此增設(shè)一些相應(yīng)需求的項(xiàng)目。此外，目前一些中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不被大眾所了解，導(dǎo)致居民對于服務(wù)的需求較低，并且很多消費(fèi)者不知道該如何選擇，為此相關(guān)部門應(yīng)推廣中醫(yī)“治未病”相關(guān)知識，以提高居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)的認(rèn)知度。

3.3 社區(qū)居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用的滿意度有待提高

提高居民社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)利用的關(guān)鍵在于提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和對中醫(yī)健康管理服務(wù)的認(rèn)可度和滿意度。但從社區(qū)居民的滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有30.60%的社區(qū)居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用的滿意度“一般”，2.24%的社區(qū)居民持“不太滿意、不滿意”態(tài)度，表明社區(qū)居民的中醫(yī)醫(yī)療意向仍有待提高。隨著生活水平的提高，社區(qū)居民對于服務(wù)項(xiàng)目的多樣化需求得不到及時(shí)滿足，這可能是部分社區(qū)居民不太滿意的原因。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)保類型、文化程度和慢性病情況對社區(qū)居民服務(wù)費(fèi)用滿意度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)居民滿意度高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和完全自費(fèi)的居民；學(xué)歷為初中以及大專/本科的居民滿意度較高；而無慢性病的居民較有慢性病居民更加滿意中醫(yī)保健服務(wù)費(fèi)用。這種情況可能是由于不同人口學(xué)特征的居民對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的需求情況存在差異所致，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)歷為大專/本科的居民對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的支付意愿較大，其中醫(yī)服務(wù)需求相對更能得到滿足。有慢性病居民滿意度低則可能是由于其特定需求未能得到及時(shí)滿足。

4 對策及建議

2016年2月，國務(wù)院頒布《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》，提出了未來15年我國中醫(yī)藥發(fā)展方向和工作重點(diǎn)是促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便群眾、覆蓋廣泛、能使社區(qū)居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，有利于滿足群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)多樣化需求[5]。中醫(yī)藥參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特色，是發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，發(fā)展現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有益嘗試[6，7]。要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中更好地開展中醫(yī)健康管理服務(wù)，需要提高社區(qū)居民對服務(wù)的利用率，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系的參與程度和滿意度。

4.1 加大政府支持，完善社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)醫(yī)保支付政策

提高居民對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的利用意愿必須要有制度保障，因此，要深化中醫(yī)“治未病”與健康管理干預(yù)服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革[8]；要落實(shí)政府部門在中醫(yī)治未病與健康管理服務(wù)發(fā)展中的保障責(zé)任，加強(qiáng)對社區(qū)老年人中醫(yī)健康管理服務(wù)的財(cái)政投入保障，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展提供良好的政策環(huán)境[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對市場需求的研究，明確社區(qū)居民存在的主要衛(wèi)生問題和衛(wèi)生服務(wù)需求，根據(jù)居民支付意愿額度，提供相應(yīng)水平的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，以滿足其服務(wù)需求。有關(guān)部門應(yīng)完善社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)支付政策，擴(kuò)大基本醫(yī)?？芍Ц兜纳鐓^(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目范圍，提高醫(yī)保支付比例，將重點(diǎn)需求項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高各層次居民中醫(yī)健康管理服務(wù)的支付意愿。

4.2 強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)能力建設(shè)，滿足居民多層次中醫(yī)健康管理服務(wù)需求

居民對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的認(rèn)可度不夠高，是社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)發(fā)展的一大阻礙。推進(jìn)和提高杭州市基層中醫(yī)藥服務(wù)能力以滿足人民群眾不斷增長的中醫(yī)藥服務(wù)需求，是杭州市現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)[10]。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)資源利用率，提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。

其次，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)社區(qū)患者居民的特定需求，進(jìn)一步完善社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)政策，提供形式多樣的中醫(yī)“治未病”服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦男枨笳现嗅t(yī)健康管理服務(wù)的資源[11]，提供多樣化的中醫(yī)健康管理服務(wù)，增加特色項(xiàng)目，從而提高不同需求居民對中醫(yī)健康管理服務(wù)的利用率。此外，居民對中醫(yī)藥不準(zhǔn)確的認(rèn)知和固定的就醫(yī)習(xí)慣是導(dǎo)致社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)利用較少的重要原因[12]。因此，相關(guān)部門要加大社區(qū)中醫(yī)“治未病”服務(wù)宣傳力度，提升居民對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知水平，滿足居民日常健康管理需求，從而提高居民對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的信任度和滿意度。

4.3 進(jìn)行成本核算，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要搞好相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目成本核算，降低醫(yī)療成本，杜絕不合理收費(fèi)，從源頭控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。盡快將社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)納入各類醫(yī)保，同時(shí)在報(bào)銷力度上與各類醫(yī)院加以區(qū)別[13]，提高參保人群利用率，是當(dāng)下提高中醫(yī)健康管理水平的有力之舉。

此外，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，發(fā)揮社區(qū)中醫(yī)健康管理在慢性病治療中的優(yōu)勢作用，提高社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)利用率。