張麗華，雷琪慧，蔡 林

(武漢大學中南醫(yī)院運營管理部，湖北 武漢 430071)

隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院運營管理越來越受到醫(yī)療機構決策者和管理者的關注。醫(yī)院運營績效是衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構分級評審、績效考核等的重點內容之一。提高運營績效是醫(yī)院管理者和衛(wèi)生政策制定者面臨的重大課題，對于緩解“看病難、看病貴”具有重要意義。公立醫(yī)院要提高運營績效，不僅需要有科學的理論指導，還需要相應的評價技術方法作為保障。因此，選取科學的方法對公立醫(yī)院進行運營績效評價具有重要的現(xiàn)實意義。本文通過因子分析法，對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)公立醫(yī)院運營績效進行研究，以了解全國公立醫(yī)院的運營績效狀況，并比較不同地區(qū)運營績效的差異。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源與對象

根據2015年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》資料匯編數據，以全國31個省(自治區(qū)、直轄市)2015年公立醫(yī)院運營相關數據作為研究對象。

1.2 研究方法

經過查閱有關文獻并綜合多位醫(yī)院管理專家的意見，從2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中選取了公立醫(yī)院業(yè)務量、工作效率、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、經濟效益等方面的數據，具體包括以下指標：公立醫(yī)院出院人數、住院病人手術人次、診療人次、醫(yī)療收入占總收入比重、醫(yī)師日均擔負門急診人次、住院患者藥品費用占比、患者藥品費用占比、病床使用率、病床周轉率、平均住院日、總資產周轉率、總資產負債率、收支結余率、凈資產收益率。其中，住院患者藥品費用占比、患者藥品費用占比、平均住院日、總資產負債率為反向指標，在研究過程中均進行了負向處理[1]。

利用SPSS 19.0軟件實現(xiàn)因子分析法，具體包括以下幾個步驟：①構造原始數據矩陣。②對原始數據進行同向化處理和標準化處理，同向化處理是指對總住院患者藥品費用占比、患者藥品費用占比、平均住院日、總資產負債率反向指標取負值；為避免量綱不同導致的數據之間無意義的比較，需對所有指標進行標準化處理。③確定待分析的原始數據是否適合于做因子分析，一般利用Bartlett檢驗和KMO檢驗進行判斷。④求相關系數矩陣的特征值及特征向量，根據因子貢獻率提取公共因子。⑤建立因子載荷矩陣。⑥計算公因子得分及綜合得分。

2 結果

2.1 模型選擇

本研究擬采用因子分析方法對公立醫(yī)院運營狀況的相關指標進行降維處理。從研究醫(yī)院原始變量相關矩陣或協(xié)方差矩陣的內部依賴關系出發(fā)，把一些具有錯綜復雜關系的多個變量歸結為少數幾個公共因子，提取出影響醫(yī)院運營績效的少數關鍵因子[2]。通過計算公因子得分了解全國各地區(qū)公立醫(yī)院運營績效狀況并進行比較分析。

2.2 KMO統(tǒng)計量和 Bartlett 球形檢驗

因子分析的前提是各個變量之間必須具有相關性，一般使用KMO統(tǒng)計量和Bartlett球形檢驗來加以判定。KMO統(tǒng)計量用于研究變量之間的偏相關性，取值范圍在0～1，大于0.9時效果最佳，0.7以上效果相對較好，0.5以下不宜做因子分析。Bartlett球形檢驗用于檢驗相關陣是否是單位陣，即各變量是否各自獨立。

使用SPSS得到的KMO統(tǒng)計量和Bartlett球形檢驗如表1所示。KMO統(tǒng)計量為0.640，Bartlett值為833.274，P<0.001，應拒絕原假設，認為相關系數矩陣有顯著差異，適合做因子分析。

2.3 提取公因子

計算各公共因子特征值、方差貢獻率及累積方差貢獻率。選取特征值大于1的4個主成分作為公共因子，方差貢獻率分別為25.292%、19.867%、19.494%、18.098%。累計方差貢獻率為82.751%，表明提取的公因子基本可以反映原始數據所涵蓋的信息，見表1。

表1 旋轉前后各公因子特征值和方差貢獻率

注：提取方法為主成份分析

2.4 建立因子載荷矩陣

通過主成份分析提取出4個公共因子后，計算因子載荷矩陣。表2顯示了經過方差最大正交旋轉后得到的公共因子的載荷矩陣。

表2 旋轉后的因子載荷矩陣

第一個主因子在出院人數、住院病人手術人次、診療人次、凈資產收益率指標上有較大的載荷，反映了公立醫(yī)院的業(yè)務量或者說工作負荷，因此將該因子稱為業(yè)務量因子[3]。業(yè)務量因子對全部初始變量的方差貢獻率高達25.29%。

第二個主因子在患者藥占比、住院患者藥占比、病床使用率、病床周轉率、平均住院日指標上有較大的載荷。藥占比是指患者藥物費用占總體醫(yī)療費用的比例，長期以來作為一項管控合理用藥的指標。平均住院日、病床使用率、病床周轉率反映了醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況，受到工作效率、醫(yī)療水平、管理水平等多種因素的影響。這些指標都是新醫(yī)改后國家對公立醫(yī)院運營管理情況考核的重點指標。因此，將該因子命名為考核指標，對全部初始變量的方差貢獻率達19.87%。

第三個主因子在醫(yī)師日均負擔門急診人次、總資產周轉率指標上有較大的載荷，反映了公立醫(yī)院的醫(yī)師工作效率、資產運行效率。將該因子命名為運行效率因子，對全部初始變量的方差貢獻率為19.49%。

第四個主因子在收支結余率、總資產負債率、醫(yī)療收入占總收入比重指標上有較大的載荷，反映了醫(yī)院的資產運行情況、醫(yī)療收益情況將該因子命名為經濟效益因子，該因子對全部初始變量的方差貢獻率為18.09%。

2.5 計算因子得分及排名

通過因子得分系數矩陣(表3)可以計算出各公共因子的得分，具體如下：

Zi=∑βiXi

Z1=0.316X1+0.282X2+0.345X3+……+0.087X14

Z2=(-0.021)X1+(-0.019)X2+(-0.104)X3+……+(-0.069)X14

Z3=(-0.112)X1+0.018X2+(-0.096)X3+……+0.031X14

Z4=(-0.041)X1+(-0.11)X2+(-0.133)X3+……+0.233X14

其中X1、X2、X3、……、X14均為預處理后的標準化數據，βi為各指標所對應的因子得分。

表3 因子得分系數矩陣

最后將提取的每個主成分對應的方差貢獻率占所有主成分累計方差貢獻率的比值作為各公因子的權重，計算得到各地區(qū)公立醫(yī)院運營績效總得分：

Z=30.564%Z1+24.008%Z2+23.557%Z3+21.870%Z4

各地區(qū)公立醫(yī)院運營績效得分及排名見表4。從全國各地區(qū)公立醫(yī)院的總體運營績效來看，東部地區(qū)、中部地區(qū)公立醫(yī)院的運營績效相對較好一些。位居前五位的省份為廣東、浙江、北京、上海、四川，運營績效得分分別為0.934、0.723、0.697、0.644、0.586。而位居末五位的省份為海南、山西、內蒙古、青海、西藏，運營績效得分分別為-0.551、-0.554、-0.714、-0.830、-1.322。

2.6 運營能力和效率分析

為了深入比較各地區(qū)公立醫(yī)院運營績效的情況，并提出有針對性的建議，將上述研究中提取出的4個公因子進一步提煉成運營績效評價的兩種維度，即公立醫(yī)院的運營能力及運營效率[4]。具體做法如下：以業(yè)務量因子和經濟效益因子得分按Z1與Z4所對應方差貢獻率的加權平均值作為公立醫(yī)院的運營能力得分；以運行效率因子和考核指標因子得分按Z2與Z3所對應方差貢獻率的加權平均值作為公立醫(yī)院的運營效率得分。根據計算結果繪制出的樣本散點圖，見圖1。

表4 各地區(qū)公立醫(yī)院運營績效得分及排名

圖1各地區(qū)公立醫(yī)院運營能力及運營效率情況比較

圖1結果顯示，有7個省份(地區(qū))位于第一象限區(qū)域，運營能力和運營效率得分均為正值，包括廣東、浙江、北京、四川、湖北、安徽、重慶。其中廣東省公立醫(yī)院的運營能力和運營效率均位居全國首位。說明這些地區(qū)的公立醫(yī)院運營績效情況較好，在運營能力和運營效率上均存在明顯優(yōu)勢，具有很強的競爭力。

第二象限區(qū)域包括上海、廣西、福建、天津、云南、新疆。這6個省份(地區(qū))運營效率得分大于0，而運營能力得分小于0，即運營效率存在一定的優(yōu)勢，運營能力還需進一步改善。結合表4中數據進行分析，上海市、天津市、福建省運行效率得分高，原因可能是因為這些經濟較發(fā)達地區(qū)的公立醫(yī)院規(guī)模大、醫(yī)療技術水平高、管理更高效。另外，上海市、福建省的藥占比、平均住院日指標也控制的較好。廣西省、云南省、新疆地區(qū)的業(yè)務量得分低，且公立醫(yī)院經濟效益較差。

第三象限區(qū)域運營能力得分和運營效率得分均小于0，這些地區(qū)的總體運營績效水平較落后，包括寧夏、吉林、甘肅、海南、山西、內蒙古、青海、西藏。必須大力提升這些地區(qū)公立醫(yī)院的運營能力和運營效率，在業(yè)務量、經濟效益、運行效率上爭取有所突破，以解決公立醫(yī)院進一步發(fā)展的困境。

第四象限區(qū)域包括江蘇、山東、河南、湖南、遼寧、河北、貴州、江西、陜西、黑龍江。這些省份公立醫(yī)院的運營能力較強，均大于0，在公立醫(yī)院業(yè)務量和經濟效益上存在明顯優(yōu)勢，但運營效率普遍偏低，說明醫(yī)院運行效率低下，且藥占比、平均住院日等考核指標控制的不太好。

3 建議

上述分析表明，目前我國各地區(qū)公立醫(yī)院運營績效差距較大，不同地區(qū)公立醫(yī)院的運營能力及運營效率均存在一定的發(fā)展局限性。公立醫(yī)院如何由規(guī)模擴張轉型為精細化管理，兼顧醫(yī)療業(yè)務量與醫(yī)療服務質量，醫(yī)院的運營管理至關重要。針對數據分析結果，筆者根據自身從事醫(yī)院運營管理經驗提出相應建議如下。

3.1 建立全面醫(yī)院精細化運營管理體系

針對圖1第一象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運營能力、運營效率均存在明顯的優(yōu)勢，應盡快推動建立全面醫(yī)院精細化運營管理體系，進一步提升競爭力。目前醫(yī)改進入深水區(qū)，根據國家公立醫(yī)院綜合改革目標要求，公立醫(yī)院亟需從規(guī)模擴張型轉向質量效益型，由粗放式的行政管理轉變?yōu)榫毣茖W運營管理。在此形勢下，醫(yī)院應明確其戰(zhàn)略發(fā)展定位，建立涵蓋醫(yī)療質量、人才培養(yǎng)、資源配置、學科建設、科研與教學能力等全方位的精細化運營管理體系，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.2 加強成本管控，鼓勵技術創(chuàng)新

針對圖1第二象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運營效率強，運營能力不足。醫(yī)院應加強內部成本管控，鼓勵技術創(chuàng)新。根據表4結果，一些經濟較發(fā)達地區(qū)的公立醫(yī)院如天津、上海、福建等地經濟效益得分均偏低，也就是在收支結余率、醫(yī)療收入占總收入比重中并不存在明顯的優(yōu)勢。公立醫(yī)院規(guī)模過大的同時會帶來高昂的成本支出，而加強成本管控工作能夠強化醫(yī)務人員成本意識，降低醫(yī)療成本，提高運營績效，從而增強醫(yī)院的市場競爭力。此外，要鼓勵醫(yī)務人員不斷提升自身的知識和技術，積極探索新的治療方法和手段，通過技術革新提高運營能力[5]。

3.3 加快人才培養(yǎng)及學科建設，提升醫(yī)院服務能力

針對圖1第三象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運營效率及運營能力均較差。醫(yī)院應加快人才、學科建設，提高醫(yī)院整體服務能力。一方面，深化醫(yī)院人事制度改革，優(yōu)化醫(yī)療人員隊伍，建立和完善醫(yī)院人才培養(yǎng)、人才引進、人才使用的激勵機制和考核機制，提高醫(yī)務人員收入，合理體現(xiàn)其勞務價值，從制度上保障醫(yī)院工作者的積極性。另一方面，要加強醫(yī)院學科建設，帶動醫(yī)院整體業(yè)務水平，進而提升醫(yī)院服務能力。

3.4 加強資源配置，推進內部流程優(yōu)化

針對圖1第四象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運營能力較強、運營效率低下，應加強資源配置，推進內部流程優(yōu)化。公立醫(yī)院運行效率低下的根本原因在于醫(yī)院內部流程不暢、資源配置不佳。醫(yī)院的資源配置包括人力資源需求規(guī)劃與配置、床位資源配置與管理、設備配置與評估等，利用科學的資源配置方法，可使得各類資源得到充分利用，實現(xiàn)投入產出最大化。醫(yī)院流程不暢可能直接導致患者服務體驗不佳、醫(yī)務人員工作不滿等問題，建議通過流程再造、PDCA管理循環(huán)來解決問題。