張麗華，雷琪慧，蔡 林

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，湖北 武漢 430071)

隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理越來越受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者和管理者的關(guān)注。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效是衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核等的重點(diǎn)內(nèi)容之一。提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效是醫(yī)院管理者和衛(wèi)生政策制定者面臨的重大課題，對(duì)于緩解“看病難、看病貴”具有重要意義。公立醫(yī)院要提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效，不僅需要有科學(xué)的理論指導(dǎo)，還需要相應(yīng)的評(píng)價(jià)技術(shù)方法作為保障。因此，選取科學(xué)的方法對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文通過因子分析法，對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行研究，以了解全國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效狀況，并比較不同地區(qū)運(yùn)營(yíng)績(jī)效的差異。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源與對(duì)象

根據(jù)2015年的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》資料匯編數(shù)據(jù)，以全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)2015年公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

經(jīng)過查閱有關(guān)文獻(xiàn)并綜合多位醫(yī)院管理專家的意見，從2015年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中選取了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)效益等方面的數(shù)據(jù)，具體包括以下指標(biāo)：公立醫(yī)院出院人數(shù)、住院病人手術(shù)人次、診療人次、醫(yī)療收入占總收入比重、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門急診人次、住院患者藥品費(fèi)用占比、患者藥品費(fèi)用占比、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、總資產(chǎn)負(fù)債率、收支結(jié)余率、凈資產(chǎn)收益率。其中，住院患者藥品費(fèi)用占比、患者藥品費(fèi)用占比、平均住院日、總資產(chǎn)負(fù)債率為反向指標(biāo)，在研究過程中均進(jìn)行了負(fù)向處理[1]。

利用SPSS 19.0軟件實(shí)現(xiàn)因子分析法，具體包括以下幾個(gè)步驟：①構(gòu)造原始數(shù)據(jù)矩陣。②對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同向化處理和標(biāo)準(zhǔn)化處理，同向化處理是指對(duì)總住院患者藥品費(fèi)用占比、患者藥品費(fèi)用占比、平均住院日、總資產(chǎn)負(fù)債率反向指標(biāo)取負(fù)值；為避免量綱不同導(dǎo)致的數(shù)據(jù)之間無意義的比較，需對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。③確定待分析的原始數(shù)據(jù)是否適合于做因子分析，一般利用Bartlett檢驗(yàn)和KMO檢驗(yàn)進(jìn)行判斷。④求相關(guān)系數(shù)矩陣的特征值及特征向量，根據(jù)因子貢獻(xiàn)率提取公共因子。⑤建立因子載荷矩陣。⑥計(jì)算公因子得分及綜合得分。

2 結(jié)果

2.1 模型選擇

本研究擬采用因子分析方法對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行降維處理。從研究醫(yī)院原始變量相關(guān)矩陣或協(xié)方差矩陣的內(nèi)部依賴關(guān)系出發(fā)，把一些具有錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系的多個(gè)變量歸結(jié)為少數(shù)幾個(gè)公共因子，提取出影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的少數(shù)關(guān)鍵因子[2]。通過計(jì)算公因子得分了解全國(guó)各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效狀況并進(jìn)行比較分析。

2.2 KMO統(tǒng)計(jì)量和 Bartlett 球形檢驗(yàn)

因子分析的前提是各個(gè)變量之間必須具有相關(guān)性，一般使用KMO統(tǒng)計(jì)量和Bartlett球形檢驗(yàn)來加以判定。KMO統(tǒng)計(jì)量用于研究變量之間的偏相關(guān)性，取值范圍在0～1，大于0.9時(shí)效果最佳，0.7以上效果相對(duì)較好，0.5以下不宜做因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)相關(guān)陣是否是單位陣，即各變量是否各自獨(dú)立。

使用SPSS得到的KMO統(tǒng)計(jì)量和Bartlett球形檢驗(yàn)如表1所示。KMO統(tǒng)計(jì)量為0.640，Bartlett值為833.274，P<0.001，應(yīng)拒絕原假設(shè)，認(rèn)為相關(guān)系數(shù)矩陣有顯著差異，適合做因子分析。

2.3 提取公因子

計(jì)算各公共因子特征值、方差貢獻(xiàn)率及累積方差貢獻(xiàn)率。選取特征值大于1的4個(gè)主成分作為公共因子，方差貢獻(xiàn)率分別為25.292%、19.867%、19.494%、18.098%。累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為82.751%，表明提取的公因子基本可以反映原始數(shù)據(jù)所涵蓋的信息，見表1。

表1 旋轉(zhuǎn)前后各公因子特征值和方差貢獻(xiàn)率

注：提取方法為主成份分析

2.4 建立因子載荷矩陣

通過主成份分析提取出4個(gè)公共因子后，計(jì)算因子載荷矩陣。表2顯示了經(jīng)過方差最大正交旋轉(zhuǎn)后得到的公共因子的載荷矩陣。

表2 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

第一個(gè)主因子在出院人數(shù)、住院病人手術(shù)人次、診療人次、凈資產(chǎn)收益率指標(biāo)上有較大的載荷，反映了公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量或者說工作負(fù)荷，因此將該因子稱為業(yè)務(wù)量因子[3]。業(yè)務(wù)量因子對(duì)全部初始變量的方差貢獻(xiàn)率高達(dá)25.29%。

第二個(gè)主因子在患者藥占比、住院患者藥占比、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日指標(biāo)上有較大的載荷。藥占比是指患者藥物費(fèi)用占總體醫(yī)療費(fèi)用的比例，長(zhǎng)期以來作為一項(xiàng)管控合理用藥的指標(biāo)。平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率反映了醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況，受到工作效率、醫(yī)療水平、管理水平等多種因素的影響。這些指標(biāo)都是新醫(yī)改后國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況考核的重點(diǎn)指標(biāo)。因此，將該因子命名為考核指標(biāo)，對(duì)全部初始變量的方差貢獻(xiàn)率達(dá)19.87%。

第三個(gè)主因子在醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)門急診人次、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率指標(biāo)上有較大的載荷，反映了公立醫(yī)院的醫(yī)師工作效率、資產(chǎn)運(yùn)行效率。將該因子命名為運(yùn)行效率因子，對(duì)全部初始變量的方差貢獻(xiàn)率為19.49%。

第四個(gè)主因子在收支結(jié)余率、總資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)療收入占總收入比重指標(biāo)上有較大的載荷，反映了醫(yī)院的資產(chǎn)運(yùn)行情況、醫(yī)療收益情況將該因子命名為經(jīng)濟(jì)效益因子，該因子對(duì)全部初始變量的方差貢獻(xiàn)率為18.09%。

2.5 計(jì)算因子得分及排名

通過因子得分系數(shù)矩陣(表3)可以計(jì)算出各公共因子的得分，具體如下：

Zi=∑βiXi

Z1=0.316X1+0.282X2+0.345X3+……+0.087X14

Z2=(-0.021)X1+(-0.019)X2+(-0.104)X3+……+(-0.069)X14

Z3=(-0.112)X1+0.018X2+(-0.096)X3+……+0.031X14

Z4=(-0.041)X1+(-0.11)X2+(-0.133)X3+……+0.233X14

其中X1、X2、X3、……、X14均為預(yù)處理后的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，βi為各指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的因子得分。

表3 因子得分系數(shù)矩陣

最后將提取的每個(gè)主成分對(duì)應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率占所有主成分累計(jì)方差貢獻(xiàn)率的比值作為各公因子的權(quán)重，計(jì)算得到各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效總得分：

Z=30.564%Z1+24.008%Z2+23.557%Z3+21.870%Z4

各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效得分及排名見表4。從全國(guó)各地區(qū)公立醫(yī)院的總體運(yùn)營(yíng)績(jī)效來看，東部地區(qū)、中部地區(qū)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效相對(duì)較好一些。位居前五位的省份為廣東、浙江、北京、上海、四川，運(yùn)營(yíng)績(jī)效得分分別為0.934、0.723、0.697、0.644、0.586。而位居末五位的省份為海南、山西、內(nèi)蒙古、青海、西藏，運(yùn)營(yíng)績(jī)效得分分別為-0.551、-0.554、-0.714、-0.830、-1.322。

2.6 運(yùn)營(yíng)能力和效率分析

為了深入比較各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的情況，并提出有針對(duì)性的建議，將上述研究中提取出的4個(gè)公因子進(jìn)一步提煉成運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)的兩種維度，即公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力及運(yùn)營(yíng)效率[4]。具體做法如下：以業(yè)務(wù)量因子和經(jīng)濟(jì)效益因子得分按Z1與Z4所對(duì)應(yīng)方差貢獻(xiàn)率的加權(quán)平均值作為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力得分；以運(yùn)行效率因子和考核指標(biāo)因子得分按Z2與Z3所對(duì)應(yīng)方差貢獻(xiàn)率的加權(quán)平均值作為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率得分。根據(jù)計(jì)算結(jié)果繪制出的樣本散點(diǎn)圖，見圖1。

表4 各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效得分及排名

圖1各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力及運(yùn)營(yíng)效率情況比較

圖1結(jié)果顯示，有7個(gè)省份(地區(qū))位于第一象限區(qū)域，運(yùn)營(yíng)能力和運(yùn)營(yíng)效率得分均為正值，包括廣東、浙江、北京、四川、湖北、安徽、重慶。其中廣東省公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力和運(yùn)營(yíng)效率均位居全國(guó)首位。說明這些地區(qū)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效情況較好，在運(yùn)營(yíng)能力和運(yùn)營(yíng)效率上均存在明顯優(yōu)勢(shì)，具有很強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力。

第二象限區(qū)域包括上海、廣西、福建、天津、云南、新疆。這6個(gè)省份(地區(qū))運(yùn)營(yíng)效率得分大于0，而運(yùn)營(yíng)能力得分小于0，即運(yùn)營(yíng)效率存在一定的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)營(yíng)能力還需進(jìn)一步改善。結(jié)合表4中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，上海市、天津市、福建省運(yùn)行效率得分高，原因可能是因?yàn)檫@些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院規(guī)模大、醫(yī)療技術(shù)水平高、管理更高效。另外，上海市、福建省的藥占比、平均住院日指標(biāo)也控制的較好。廣西省、云南省、新疆地區(qū)的業(yè)務(wù)量得分低，且公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益較差。

第三象限區(qū)域運(yùn)營(yíng)能力得分和運(yùn)營(yíng)效率得分均小于0，這些地區(qū)的總體運(yùn)營(yíng)績(jī)效水平較落后，包括寧夏、吉林、甘肅、海南、山西、內(nèi)蒙古、青海、西藏。必須大力提升這些地區(qū)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力和運(yùn)營(yíng)效率，在業(yè)務(wù)量、經(jīng)濟(jì)效益、運(yùn)行效率上爭(zhēng)取有所突破，以解決公立醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的困境。

第四象限區(qū)域包括江蘇、山東、河南、湖南、遼寧、河北、貴州、江西、陜西、黑龍江。這些省份公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力較強(qiáng)，均大于0，在公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量和經(jīng)濟(jì)效益上存在明顯優(yōu)勢(shì)，但運(yùn)營(yíng)效率普遍偏低，說明醫(yī)院運(yùn)行效率低下，且藥占比、平均住院日等考核指標(biāo)控制的不太好。

3 建議

上述分析表明，目前我國(guó)各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效差距較大，不同地區(qū)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力及運(yùn)營(yíng)效率均存在一定的發(fā)展局限性。公立醫(yī)院如何由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)型為精細(xì)化管理，兼顧醫(yī)療業(yè)務(wù)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理至關(guān)重要。針對(duì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，筆者根據(jù)自身從事醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)建議如下。

3.1 建立全面醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系

針對(duì)圖1第一象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)能力、運(yùn)營(yíng)效率均存在明顯的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)盡快推動(dòng)建立全面醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，進(jìn)一步提升競(jìng)爭(zhēng)力。目前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，根據(jù)國(guó)家公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)要求，公立醫(yī)院亟需從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，由粗放式的行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化科學(xué)運(yùn)營(yíng)管理。在此形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)明確其戰(zhàn)略發(fā)展定位，建立涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)、資源配置、學(xué)科建設(shè)、科研與教學(xué)能力等全方位的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.2 加強(qiáng)成本管控，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新

針對(duì)圖1第二象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)效率強(qiáng)，運(yùn)營(yíng)能力不足。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部成本管控，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新。根據(jù)表4結(jié)果，一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院如天津、上海、福建等地經(jīng)濟(jì)效益得分均偏低，也就是在收支結(jié)余率、醫(yī)療收入占總收入比重中并不存在明顯的優(yōu)勢(shì)。公立醫(yī)院規(guī)模過大的同時(shí)會(huì)帶來高昂的成本支出，而加強(qiáng)成本管控工作能夠強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效，從而增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。此外，要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升自身的知識(shí)和技術(shù)，積極探索新的治療方法和手段，通過技術(shù)革新提高運(yùn)營(yíng)能力[5]。

3.3 加快人才培養(yǎng)及學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力

針對(duì)圖1第三象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)效率及運(yùn)營(yíng)能力均較差。醫(yī)院應(yīng)加快人才、學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院整體服務(wù)能力。一方面，深化醫(yī)院人事制度改革，優(yōu)化醫(yī)療人員隊(duì)伍，建立和完善醫(yī)院人才培養(yǎng)、人才引進(jìn)、人才使用的激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員收入，合理體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值，從制度上保障醫(yī)院工作者的積極性。另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，帶動(dòng)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而提升醫(yī)院服務(wù)能力。

3.4 加強(qiáng)資源配置，推進(jìn)內(nèi)部流程優(yōu)化

針對(duì)圖1第四象限區(qū)域的公立醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)能力較強(qiáng)、運(yùn)營(yíng)效率低下，應(yīng)加強(qiáng)資源配置，推進(jìn)內(nèi)部流程優(yōu)化。公立醫(yī)院運(yùn)行效率低下的根本原因在于醫(yī)院內(nèi)部流程不暢、資源配置不佳。醫(yī)院的資源配置包括人力資源需求規(guī)劃與配置、床位資源配置與管理、設(shè)備配置與評(píng)估等，利用科學(xué)的資源配置方法，可使得各類資源得到充分利用，實(shí)現(xiàn)投入產(chǎn)出最大化。醫(yī)院流程不暢可能直接導(dǎo)致患者服務(wù)體驗(yàn)不佳、醫(yī)務(wù)人員工作不滿等問題，建議通過流程再造、PDCA管理循環(huán)來解決問題。