馮少問 葉桃 陳文杰 王會鵬 陸品相 蔡元坤

摘 要 目的：回顧性比較腹腔鏡（LA）與開腹（OA）闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎患者的效果和綜合治療費用等，進(jìn)一步探討LA在老年患者中的應(yīng)用價值。方法：收集2012年12月至2017年3月收治的老年急性闌尾炎患者243例的一般資料，按手術(shù)類型分為腹腔鏡手術(shù)組（LA組）96例和開腹手術(shù)組（OA組）147例。分析兩組手術(shù)時長、切口大小、手術(shù)出血量、術(shù)后下床所需時長、肛門排氣所需時長、引流所需時長、導(dǎo)尿所需時長、抗生素使用持續(xù)時間、止痛針使用比例、住院時間、恢復(fù)正?；顒訒r間、30 d內(nèi)再入院例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院費用、患者對于手術(shù)的滿意度以及再次選擇度等。結(jié)果：LA組在切口長度、術(shù)中出血量、下床時間、術(shù)后排氣、引流、導(dǎo)尿時間、術(shù)后抗生素及止痛藥使用時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)上均優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LA組在手術(shù)疼痛、住院費用、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)時間、再次選擇滿意度評價上高于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雖然，LA治療老年急性闌尾炎患者的綜合治療費用較高、手術(shù)時間較長，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、患者滿意度高等優(yōu)點。LA在老年患者中應(yīng)用安全，是治療老年急性闌尾炎患者的推薦手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 急性闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；老年人

中圖分類號：R574.61 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）16-0022-04

Comparative analysis of efficacy and cost of laparoscopic appendectomy and open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in the elderly

FENG Shaowen1， YE Tao2， CHEN Wenjie2， WANG Huipeng2， LU Pinxiang1， CAI Yuankun2（1.Department of General Surgery of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China； 2. Department of General Surgery of the Fifth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively compare laparoscopic appendectomy（LA） and open appendectomy（OA） in the treatment of elderly patients with acute appendicitis and the cost of comprehensive treatment and others in order to further explore the application value of LA in elderly patients. Methods： General data of 243 elderly patients with acute appendicitis admitted from December 2012 to March 2017 were collected， and according to the type of surgery， the patients were divided into a laparoscopic appendectomy group（LA group） with 96 cases and an open appendectomy group（OA group） with 147 cases. The length of surgery， the size of the incision， the amount of bleeding in surgery， the length of time required to get out of bed after surgery， the length of time required for anal exhaust， the length of time required for drainage， the length of time required for catheterization， the duration of antibiotic use， proportion of analgesic needles used， hospitalization time， time to resume normal activity， number of re-admissions within 30 days， postoperative complications， hospitalization costs， patient satisfaction with surgery， and degree of reselection were analyzed. Results： The LA group was superior to the OA group in terms of incision length， intraoperative bleeding volume， time to get out of bed， postoperative exhaust， drainage， catheterization time， postoperative antibiotic and analgesic use time， hospitalization days and postoperative complications， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The LA group was higher than the OA group in terms of operation pain， hospitalization expenses， quality of life after operation， recovery time after operation and satisfaction evaluation of re-selection， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion； Although the comprehensive treatment of LA for elderly patients with acute appendicitis is expensive and the operation time is long， it has the advantages of small trauma， quick recovery， low incidence of complications， short hospitalization time and high patient satisfaction. LA is safe for use in elderly patients and is the recommended surgical procedure for the treatment of elderly patients with acute appendicitis.

KEY WORDS acute appendicitis； appendectomy； laparoscope； elderly people

急性闌尾炎是誘發(fā)急性腹痛并需外科治療的常見病之一，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷增長和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，老年人的預(yù)期壽命不斷延長，老年急性闌尾炎的發(fā)病率也不斷增加，其中60歲及以上患者占總數(shù)的1/10[1-2]。在國內(nèi)，高齡人群的急性闌尾炎發(fā)病率為2%～4%[3]。一般急性闌尾炎的外科治療常采用開腹手術(shù)方式，但是LA闌尾切除術(shù)自從Semm[4]在20世紀(jì)末引入后就應(yīng)用于兒童和特定成年人中。目前，有關(guān)急性闌尾炎的文獻(xiàn)大多聚焦于闌尾的生理功能、癥狀或疾病診斷，少有臨床治療老年患者的評估[5-7]。雖然，對于高齡患者，LA闌尾切除術(shù)是相對安全和高效的手術(shù)方法[8]，但因二氧化碳（CO2）氣腹會使呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的改變，且老年患者耐受性低于中青年患者，因此手術(shù)危險度也更高[9]。由于針對高齡患者的手術(shù)診治方式的選擇還存在爭論，本文對LA和OA的臨床療效和治療費用進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月至2017年3月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科收治的老年急性闌尾炎患者243例，均有典型癥狀和體征，實驗室和影像學(xué)檢查支持急性闌尾炎診斷。采用病例對照研究，根據(jù)手術(shù)方式不同分為LA組96例和OA組147例。LA組中男性39例，女性57例，平均年齡（65.70±5.14）歲；OA組中男性59例，女性88例，平均年齡（67.15±6.98）歲，兩組一般資料包括白細(xì)胞計數(shù)、麻醉風(fēng)險評分表（ASA評分表）、病理分型、合并癥等相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除：（1）全身凝血功能異常及其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥，有明確手術(shù)禁忌證者；（2）需同時進(jìn)行其他手術(shù)的急性闌尾炎；（3）LA中轉(zhuǎn)OA者；（4）既往有下腹部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

LA組：患者取平臥位，全麻后常規(guī)行消毒鋪巾；取臍下緣縱切口長約1 cm，Trocar穿刺后構(gòu)建CO2氣腹，置入腹腔鏡，探查腹腔。然后依次行右下腹麥?zhǔn)宵c及相應(yīng)對側(cè)切口，分別長約0.5 cm和1 cm，Trocar穿刺后分別置入彈簧鉗、分離鉗。按序探查腹腔，清洗膿液，沿結(jié)腸帶尋找發(fā)現(xiàn)闌尾。用超聲刀切離、解剖闌尾系膜，于闌尾根部放置hemolok夾，切斷該部位，殘端不做包埋并用超聲刀灼燒。使用標(biāo)本袋取出闌尾并用可吸收的絲線對切口進(jìn)行縫合。

OA組：患者取平臥位，腰麻或全麻后常規(guī)行消毒鋪巾；右下腹麥?zhǔn)锨锌?，長約5 cm，術(shù)中視情況選擇切口大小，必要時延長手術(shù)切口。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，止血鉗依次交替分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌到達(dá)腹膜。尋找闌尾，充分暴露闌尾根部，分束分開并結(jié)扎、離斷闌尾系膜，闌尾根部絲線結(jié)扎闌尾，距離闌尾根部0.5 cm左右荷包縫合，闌尾殘端包埋，如果包埋不滿意，可以再行漿肌層“8”字縫合，加固殘端。

所有手術(shù)均由主治醫(yī)師完成，兩組外科醫(yī)師均具備豐富的LA和OA操作經(jīng)驗。記錄兩組手術(shù)時間（從切開皮膚進(jìn)行計時到縫合截止，以min計）、切口大?。ㄇ虚_皮膚的總大小，以cm計）、術(shù)中出血量（手術(shù)時期所出的全部血量，以ml計）、下床所需時長、導(dǎo)尿所需時長、排氣所需時長、術(shù)后抗生素使用時間（從術(shù)后開始計時至停用抗生素為止）、止痛藥使用人數(shù)、術(shù)后引流時間（術(shù)后放置腹腔引流管開始記錄到拔管為止停止記錄）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、切口發(fā)生感染，麻痹性腸梗阻，切口裂開、腹腔膿腫、腹腔積血等的比例）、住院天數(shù)、恢復(fù)正?；顒犹鞌?shù)和住院費用。通過門診隨訪、信件、電子通訊以及互聯(lián)網(wǎng)等方式隨訪患者對于手術(shù)的滿意度以及再次選擇度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后各指標(biāo)比較

LA組的手術(shù)時間、切口長度和術(shù)中出血量均優(yōu)于OA組（P<0.05，表1）。LA組患者術(shù)后下床所需時長、術(shù)后排氣所需時長、術(shù)后引流所需時長、術(shù)后導(dǎo)尿所需時長及抗生素術(shù)后持續(xù)使用時間均短于OA組（P<0.05，表1）。在住院期間，LA組有52.1%（50/96）的患者使用了止痛藥，OA組則高達(dá)83%（122/147），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。LA組患者平均住院時間時間為（5.26±2.21）d，短于OA組的（7.05±3.58）d，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。出院后，LA組患者從手術(shù)到恢復(fù)正常活動為（11.23±2.98）d，OA組則需要（17.45±5.40）d，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。LA組患者在術(shù)后30 d內(nèi)無人再次入院，OA組則有2例因腹腔膿腫和切口感染再次入院，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

從表2可見，兩組主要并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但次要并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.049）。兩組患者無一例術(shù)后死亡，均治愈出院。

2.3 兩組住院費用比較

LA組在器械、手術(shù)、麻醉、總費用方面均高于OA組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 術(shù)后患者滿意度評價比較

LA組共回訪到患者72例，失訪率25%；OA組回訪患者115例，失訪率21.8%。兩組患者均對手術(shù)總體表示滿意，在總體和住院時間滿意度方面組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表4）。在手術(shù)疼痛、住院費用、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)時間、再次選擇滿意度上，LA組高于OA組（P<0.05，表4）。

3 討論

在解剖學(xué)上，老年闌尾炎患者的闌尾出現(xiàn)萎縮、淋巴比例下降和闌尾腔比較小，并且因為動脈出現(xiàn)硬化，機(jī)體本身的抵抗力低于青中年患者，更容易發(fā)生闌尾缺血甚至穿孔的情況[10]，而抵抗力下降會讓患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱和白細(xì)胞增加等臨床表現(xiàn)[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)OA手術(shù)切口僅3～5 cm，手術(shù)創(chuàng)傷低，無需予以腹腔鏡手術(shù)，可是在現(xiàn)實操作中，尤其是針對老年肥胖患者以及闌尾位置較為隱蔽者，探尋難度較大時一般需要延長切口，而小切口提供的視野較小，手術(shù)難度提升。而LA在此方面很大程度的克服了傳統(tǒng)OA手術(shù)的弊處，不僅切口較小，而且視野較為開闊，能夠充分的探查腹腔，尋找腔內(nèi)其他病灶，同時在此基礎(chǔ)上展開相應(yīng)的治療，進(jìn)而提高了此病的診斷率及治愈率。

本次研究顯示，LA組的手術(shù)時間長于OA組，與文獻(xiàn)報道一致[13]。但是，亦有文獻(xiàn)報道在老年急性闌尾炎患者中，LA闌尾切除術(shù)的平均手術(shù)時間低于OA闌尾切除術(shù)[14]。筆者認(rèn)為手術(shù)時間的長短與術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度以及闌尾附近的復(fù)雜程度之間有密切聯(lián)系，LA相較于OA手術(shù)時間較長可能與術(shù)者手術(shù)操作不熟練、腹腔鏡器械入腹放置時間較長有關(guān)，LA與OA手術(shù)時間相仿或者較OA時間較短，考慮的可能原因是超聲刀的應(yīng)用縮短了處理闌尾系膜的時間以及萬一出現(xiàn)闌尾相關(guān)并發(fā)癥，LA手術(shù)可以更快速的處理腹腔膿腫和炎性滲出物。

手術(shù)過程中的出血量往往影響患者手術(shù)后的恢復(fù)。由于LA術(shù)中應(yīng)用Trocar，腹壁出血概率較低，在處理系膜時采用生物夾或鈦夾，出血量極低，故LA術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小。

本研究結(jié)果顯示，LA組患者術(shù)后各項指標(biāo)的恢復(fù)水平均優(yōu)于OA組，與LA術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作對腸道造成的影響較小相關(guān)。雖然，LA和OA患者在出院后恢復(fù)正常活動方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但因為對于恢復(fù)正?；顒拥亩x有所不同，故對這一結(jié)論仍有爭議。本研究將老年患者恢復(fù)正常生活起居作為終點[15-17]，LA組恢復(fù)時間明顯少于OA組，與Hellberg等[18]和其他文獻(xiàn)報道[19-20]一致。

經(jīng)濟(jì)因素也是手術(shù)方式選擇上重要因素之一，有文獻(xiàn)報道LA獲得大眾認(rèn)可，但費用較高，且OA治療的成本-效果最好[21]。有文獻(xiàn)報道與OA相比，LA的治療費用較高，但總體費用無明顯差異[22]。本研究顯示，LA組的住院總費用、器械費用、手術(shù)費用、麻醉費用明顯高于OA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要是由于LA手術(shù)器械價格較高，術(shù)者要予以嚴(yán)苛的專業(yè)訓(xùn)練才能順利完成此類手術(shù)，同時LA需進(jìn)行全身麻醉，麻醉費用同樣高于OA等。筆者認(rèn)為，雖然LA術(shù)治療費用較高，但患者住院時間縮短及護(hù)理要求減少也可減少部分費用，對此類患者的綜合治療費用分析可能還需要更多的樣本進(jìn)行隨機(jī)對照研究。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。在本研究中，LA組無腹腔膿腫和腹腔積血病例，與OA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是LA組術(shù)中吸除滲液滲血徹底以及手術(shù)醫(yī)師具有豐富嫻熟的LA闌尾切除操作技術(shù)。雖然，切口感染本身并不會危及生命，但在術(shù)后早期會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及延長恢復(fù)時間，本研究中LA組的切口感染發(fā)生率低于OA組，因為LA組切口小于OA組，減少了切口感染的可能性以及LA在闌尾切除時使用標(biāo)本袋從Trocar孔拖出，避免了與切口直接接觸，從而也減少了切口感染的機(jī)會。

隨著老年人口的增加，老年患者急性闌尾炎發(fā)病率也在日漸升高。LA在治療老年急性闌尾炎患者中應(yīng)用廣泛，因為其更小的手術(shù)瘢痕、更輕的術(shù)后疼痛、更短的腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后更快的恢復(fù)正常生活、幾乎沒有切口感染以及更廣闊的手術(shù)視野，被普遍認(rèn)為優(yōu)于OA。另外，LA并不會導(dǎo)致老年患者基礎(chǔ)疾病惡化、術(shù)后并發(fā)癥增多以及死亡率升高，且隨訪患者的主觀滿意度也較高。綜上所述，LA治療老年急性闌尾炎患者雖然綜合治療費用較高、手術(shù)時間較長，但具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，患者滿意度高等優(yōu)點，在老年患者中應(yīng)用安全，是治療老年急性闌尾炎患者的推薦手術(shù)方式。

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