陳濤 周葉 王永華 陳越

摘 要 目的：評價基于“1+1+1”組合簽約的家庭照護對社區(qū)腦卒中患者康復效果的影響。方法：以2017年1-12月“1+1+1”組合簽約（簽約組）和未簽約（對照組）的各100例腦卒中患者作為研究對象，簽約組患者中男性42人，女性58人；平均年齡（73.3±16.2）歲，對照組患者中男性44人、女性56人，平均年齡（74.2±18.4）歲。對照組患者接受社區(qū)提供的常規(guī)服務；簽約組患者是在對照組常規(guī)服務基礎上接受家庭照護。比較干預前后簽約組和對照組患者的日常生活能力和運動功能以及照護者的護理知識。結果：干預3、6、9個月后，簽約組患者的運動功能評定量表（FM）及日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)病率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。簽約組照護者的護理知識掌握情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：“1+1+1”組合簽約后，家庭醫(yī)生給予簽約的腦卒中患者及其家庭更多關注，簽約家庭可以利用到更多的社會資源，照護者可獲得更多的居家護理知識和技能，腦卒中患者在社區(qū)康復的效果得到提高。

關鍵詞 腦卒中；1+1+1組合簽約；家庭照護；社區(qū)康復

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）16-0058-05

Effect of “1+1+1” combination contract home care on the rehabilitation of stroke patients in the community

CHEN Tao1， ZHOU Ye2， WANG Yonghua3， CHEN Yue4（1. Nursing Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. General Practice Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3. Rehabilitation Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 4. General Practice Team of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of home care based on “1+1+1” combination contract on the rehabilitation of stroke patients in the community. Methods： From January to December 2017， 100 stroke patients in the “1+1+1” combination contract group and 100 stroke patients in the non-contract group were selected as the research subjects， in the contract group， 42 were male and 58 were female； the average age was （73.3±16.2） years old， in the control group， there were 44 males and 56 females with an average age of （74.2±18.4） years old. The patients of the control group received routine services provided by the community； the patients of the contracted group received home care on the basis of routine services of the control group. The daily living ability， motor function and nursing knowledge of caregivers were compared between the contracted group and the control group before and after the intervention. Results： After 3， 6 and 9 months of intervention， the scores of motor function assessment scale（FM） and daily living ability scale（Barthel index） of the contracted group were higher than those of the control group， the incidence of complications of the contracted group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing knowledge of the caregivers of the intervention group was better than that of the control group， and the difference was of general significance（P<0.05）. Conclusion： After signing the “1+1+1” combination contract， family doctors pay more attention to the contracted stroke patients and their families， the contracted families can get more social resources， and the caregivers can get more knowledge and skills of home care， so as to improve the rehabilitation effect of stroke patients in the community.

KEY WORDS stroke； 1+1+1 combination signing； home care； community rehabilitation

腦卒中是我國常見的慢性病之一，其發(fā)病率為180/10萬，且復發(fā)率高、并發(fā)癥多，殘障率高達75%，給患者家庭和社會帶來沉重負擔[1]?！?+1+1”組合簽約可為確有需求并符合要求的簽約患者建立家庭病床，提供居家基本診療、康復與護理等服務；同時為照護者提供家庭照護知識和技能的培訓與咨詢[2]。本文旨在評價為“1+1+1”組合簽約腦卒中患者實施家庭照護的效果，為社區(qū)開展腦卒中管理和居家照護提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

于2017年1—12月選取上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)腦卒中患者為研究對象，以是否簽約分為“1+1+1”組合簽約組（下稱簽約組）和非簽約組（下稱對照組）各100人。納入標準：（1）經(jīng)上級醫(yī)院確診為腦卒中；（2）生命體征穩(wěn)定，無嚴重心肺功能障礙；（3）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）>8分，可以進行正常的溝通和語言交流；（4）年齡18～65歲；（5）患者均存在運動功能障礙，運動功能評定量表（FM）評分<50[3]。無嚴重認知障礙或精神疾患；（6）無嚴重骨骼系統(tǒng)疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4]。排除標準：（1）存在嚴重心、肝、腎功能不全者；（2）呼吸衰竭者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）同時參加其他臨床試驗者。所有患者對參加本次研究均知情同意。

共發(fā)放問卷200份，有效回收問卷200份，問卷有效回收率100%。簽約組中重度失能者42人，中度失能者58人。男性42人，女性58人；平均年齡（73.3±16.2）歲。對照組中重度失能者43人，中度失能者57人。男性44人、女性56人，平均年齡（74.2±18.4）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者接受社區(qū)提供的常規(guī)服務，內(nèi)容為常年開設的居家失能護理咨詢門診，由高資歷的護師輪流坐診，康復科醫(yī)師備班，每周0.5 d為腦卒中患者的照護者提供免費咨詢服務、各種常見疾病的預防、保健、康復等健康知識宣教，以及發(fā)放各種居家護理宣傳小冊子。

簽約組患者是在對照組常規(guī)服務基礎上，由家庭醫(yī)生與患者家屬直接對接，患者和家屬可以隨時與醫(yī)生聯(lián)系。家庭醫(yī)生助理則對患者的照護者進行家庭照護基本知識和技能的培訓，培訓內(nèi)容主要為生活照料、醫(yī)療保健、康復指導三部分，培訓后進行理論及操作的現(xiàn)場答疑，每周1次，每次2 h，連續(xù)4次。社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期對患者健康狀況和照護者的知識掌握情況進行評估，根據(jù)評估結果制定個性化康復計劃和照護指導方案。具體措施：（1）建立健康檔案，錄入患者的一般情況以及院內(nèi)治療情況。（2）開展健康教育和指導，內(nèi)容包括護理技巧、康復指導、健康生活方式、優(yōu)化居家環(huán)境。建立微信群，并于每周一和周四的19：00—20：00在微信群內(nèi)以視頻、圖片及文字等形式發(fā)布腦卒中相關知識，解答患者或家屬提出的問題，提供專業(yè)的指導。（3）電話隨訪。每2周電話隨訪1次，詢問患者居家康復的情況，了解患者及家屬的需求，提供社區(qū)可以滿足的醫(yī)療服務，如延伸處方、轉(zhuǎn)診預約。

1.3 評價指標

采用自制調(diào)查問卷進行入戶調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：（1）居家腦卒中患者及照護者基本情況（包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟狀況、與患者關系、疾病史等）；（2）日常生活活動能力量表（Barthel指數(shù)）主要包括進食、洗澡、穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項日常生活活動，總分為100分，分數(shù)越高，日常生活功能越強[5]；（3）FM[6]包括50個項目，采用Likert3級評分法（0、1、2分），總分100分，評分越低，肢體功能障礙越嚴重[3]；（4）并發(fā)癥發(fā)生情況；（5）照護者的護理知識，包括16項基礎照護內(nèi)容，采用4級評分制，用1～4分分別表示“不會”“會一點”“部分掌握”“掌握”，分數(shù)越高表示掌握度越好。由護士在干預前及干預后3、6、9個月的時候分別對兩組患者進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者家庭照護者的知識掌握情況

干預前，兩組患者的家庭照顧者知識掌握情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后3個月，簽約組在安全用藥、安全防范、心理健康、健康生活、血壓血糖監(jiān)控、社會支持資源利用、生命體征監(jiān)測、口腔護理、頭發(fā)護理、沐浴護理、飲食護理、更衣護理、移動護理的知識掌握情況均優(yōu)于對照前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 干預后兩組患者FM及Barthel指數(shù)評分的比較

干預后兩組的FM及Barthel指數(shù)評分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。干預前兩組的FM及Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預3、6、9個月后，簽約組患者的FM及Barthel指數(shù)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

干預3個月和6個月時，簽約組患者的壓瘡、肺部感染泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

腦卒中是致殘率和致死率較高的疾病，給患者造成不同程度的功能障礙，且患者急性期后的肢體、言語、認知等功能的恢復需要數(shù)月甚至數(shù)年之久，嚴重降低了患者及其家屬的生活質(zhì)量。腦卒中的院外康復訓練又受到康復過程漫長，對患者身心耐受性要求高而難以堅持；且由于缺乏心理疏導而易產(chǎn)生負面情緒[7-8]。而院外的腦卒中家庭對護理又有較高需求[6]。所以在社區(qū)內(nèi)為腦卒中患者開展延續(xù)性醫(yī)療護理服務是社區(qū)慢性病管理工作的重點。

2015年起，上海推行了以家庭醫(yī)生制度為基礎的“1+1+1”組合簽約制度，截至2017年11月15日，全市已有300萬居民正式簽約[9]，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對有需要的簽約患者優(yōu)先安排建立家庭病床開展居家治療[10]。腦卒中發(fā)病后3個月是黃金康復期[11]，因此，本研究從患者轉(zhuǎn)入社區(qū)的第3個月起開始進行隨訪。結果顯示，干預3、6、9個月時簽約組患者的FM和Barthel指數(shù)評分提高均明顯優(yōu)于對照組。通過“1+1+1”組合簽約，家庭醫(yī)生給予及時回訪，及早介入家庭康復，在便捷用藥、預約轉(zhuǎn)診、疾病看護上減少了患者家屬的來回奔波，使家屬把更多的精力集中在患者照護上，減輕腦卒中家庭的后顧之憂。家庭醫(yī)生服務制度更是將照護者列為宣教重點，使腦卒中患者的家庭照護質(zhì)量明顯提高，由原來簡單生活照顧變成在家庭醫(yī)生指導下的居家醫(yī)療護理，將社區(qū)病房的部分功能轉(zhuǎn)入家庭。家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理上門評估患者病情，并對家庭環(huán)境進行評估，對危險因素實施干預，及時修改康復計劃，為患者提供了一個安全、舒適的康復環(huán)境。干預后，簽約組患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對照組患者。說明參加“1+1+1”組合簽約的腦卒中患者出院后就能得到從社區(qū)至家庭的連續(xù)、正規(guī)、專業(yè)及有效的康復護理指導，使腦卒中患者及其家屬能夠更好地掌握正確的康復技巧和方法，降低了腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

腦卒中患者重度失能者除生活不能自理以外，常常伴有軀體疾病，需要日常生活照料與專業(yè)醫(yī)護服務。因此，本次家庭照護是將社區(qū)的家庭醫(yī)生團隊和全科護理團隊納入居家照護范圍，設計了癱瘓或痙攣的肢體擺放時間和次數(shù)、不同部位皮膚處理方法、防跌倒措施、安全用藥、導管的處理和應對等課程。對有較強護理需求及個性化護理服務需要的家庭，社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)照護者的需求及患者的病情，安排家庭醫(yī)生、護理人員、或者康復科技師入戶對照護者進行一對一面授培訓，進一步提高了腦卒中患者居家照護的服務質(zhì)量。本次研究結果顯示，與傳統(tǒng)的門診咨詢相比，簽約組家庭接受了更直接的基本護理技能培訓，知識掌握程度明顯高于對照組。

參考文獻

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