祝嫦娥 陳昭蓉 周丹丹 宋寶香

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，210046；2 泰州市第四人民醫(yī)院，泰州，225300

基層衛(wèi)生人才是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)等“六位一體”服務(wù)功能提供者，也是基層衛(wèi)生人力資源的重要組成部分[1]，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和基層首診的重要保障。自2009年以來(lái)，實(shí)施分級(jí)診療、基層首診已作為新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，但到目前為止，分級(jí)診療并未真正實(shí)施，基層首診尚有困難，基層衛(wèi)生人才建設(shè)的滯后性制約著分級(jí)診療制度的推行。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，關(guān)系到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的實(shí)現(xiàn)，是推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重要保障，也是提高人民生活質(zhì)量的重要舉措。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究資料主要來(lái)源于2010-2018年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。研究?jī)?nèi)容包括2009-2017年基層衛(wèi)生人才職務(wù)構(gòu)成、學(xué)歷分布以及職稱分布情況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)2017年基層衛(wèi)生人才地域分布差異情況進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

對(duì)2009-2017年基層衛(wèi)生人才的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，并錄入Excel進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基層衛(wèi)生人才構(gòu)成狀況

2009-2017年我國(guó)基層衛(wèi)生人員從3152040人增加到3826234人。但鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)卻呈下降趨勢(shì)，表明基層衛(wèi)生人才的發(fā)展并未完全落到實(shí)處。見表1。

2.2 基層衛(wèi)生人才學(xué)歷構(gòu)成

由表2可知，2009-2017年，基層衛(wèi)生人員中研究生學(xué)歷者占比呈緩慢上升趨勢(shì)，由0.4%上升至1.3%；大學(xué)本科學(xué)歷的占比由17.5%上升至29.5%。

2.3 基層衛(wèi)生人才職稱構(gòu)成

基層衛(wèi)生人才職稱主要以助理、士級(jí)為主，2009-2017年，正高職稱的比例一直非常低，無(wú)太大波動(dòng)，普遍集中在0.4%左右，副高比例略高，集中在3.8%左右，主要職稱集中在中級(jí)、助理和士級(jí)，比例分別在25%、35%、25%左右(表3)。

2.4 基層衛(wèi)生人才地域分布

2017年?yáng)|部地區(qū)基層執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)為552275人，中部地區(qū)為358143人，而西部只有303189人，見表4。

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生人才總數(shù)呈上升趨勢(shì)，但發(fā)展不均衡

由表1可知，2009-2017年，基層衛(wèi)生人才總數(shù)呈逐步上升的趨勢(shì)。注冊(cè)護(hù)士、衛(wèi)生技術(shù)人員以及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增幅分別為82.2%、36.6%、30.8%。自新醫(yī)改以來(lái)，政府提倡進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高工資薪酬以及福利待遇，吸引更多衛(wèi)生人才投身于基層衛(wèi)生事業(yè)[2]。但是，由表1亦可發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量卻呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì)。究其原因，基層政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入具有差異性，在資金投入方面向城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜，對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的投入較少，導(dǎo)致鄉(xiāng)村衛(wèi)生院無(wú)足夠資金，工資待遇低，難以吸引優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才；而鄉(xiāng)村衛(wèi)生院工作量大，醫(yī)生工作精力有限，無(wú)法滿足超負(fù)荷的工作任務(wù)[3]；鄉(xiāng)村衛(wèi)生院培訓(xùn)與晉升的機(jī)會(huì)匱乏，發(fā)展前景受限成為制約鄉(xiāng)村衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵原因。

3.2 基層衛(wèi)生人才學(xué)歷呈上升趨勢(shì)，但是層次水平仍然較低

由表2可知，2009-2017年，研究生、大學(xué)本科以及大專學(xué)歷的基層衛(wèi)生人才占比普遍呈上升趨勢(shì)，中專、高中及以下學(xué)歷的占比逐漸降低，表明我國(guó)基層衛(wèi)生人才學(xué)歷層次不斷提高。自新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家開始注重對(duì)基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，嚴(yán)格控制基層衛(wèi)生人才的學(xué)歷，以確保醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平[4]。但通過(guò)深入分析發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生人才學(xué)歷層次一直以大專為主，總體層次水平依舊較低。究其原因：①基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)模式不完善，普通醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后自由擇業(yè)，且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)特殊的用人激勵(lì)機(jī)制，鑒于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展前景，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生往往會(huì)選擇大醫(yī)院就職；②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備不完善，醫(yī)療環(huán)境欠佳[5]，日常工作主要為基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)等服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“看小病”的觀念深入人心，高學(xué)歷衛(wèi)生人才擔(dān)心發(fā)展前景受限往往不愿留在基層[6]。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)性質(zhì)和發(fā)展前景決定了基層衛(wèi)生人才學(xué)歷層次的狀況。

表1 2009-2017年我國(guó)基層衛(wèi)生人才狀況(人)

表2 2009-2017年基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成(%)

表3 2009-2016年基層衛(wèi)生人員職稱構(gòu)成(%)

表4 2017年基層衛(wèi)生人員地域分布

3.3 基層衛(wèi)生人才職稱結(jié)構(gòu)不合理

由表3可知，2009-2017年，基層衛(wèi)生人才正高職稱比例極低，普遍集中在0.4%左右，職稱主要集中在助理，中級(jí)以及士級(jí)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才沒(méi)有真正下沉至基層。究其原因，可能是由于長(zhǎng)期以來(lái)職稱考評(píng)制度不完善限制了基層衛(wèi)生人才的職稱評(píng)定，基層衛(wèi)生人才多屬于合同制編外人員，而部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未將編外人員納入職稱評(píng)定范圍，最終導(dǎo)致高職稱人才占比較低[7]；基層衛(wèi)生人才學(xué)歷層次普遍低于醫(yī)院人員，大醫(yī)院的收益效益也遠(yuǎn)高于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府對(duì)醫(yī)院人才的傾斜力度遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的擁有資源以及機(jī)會(huì)遠(yuǎn)低于大醫(yī)院，進(jìn)而高職稱名額留給基層衛(wèi)生人才的概率將會(huì)進(jìn)一步降低。

3.4 基層衛(wèi)生人才分布地區(qū)差異較大

從表4可知，2017年基層衛(wèi)生人才地域分布差異較大。其中東部地區(qū)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師和技師數(shù)量普遍多于中部和西部地區(qū)，西部地區(qū)各類衛(wèi)生人才數(shù)量最少，呈現(xiàn)出基層衛(wèi)生人才建設(shè)區(qū)域分布失衡的狀態(tài)。我國(guó)不同地區(qū)發(fā)展基礎(chǔ)及地理位置等方面的存在顯著差異，東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平顯著高于中部和西部地區(qū)，政府對(duì)東部地區(qū)的投入也多于中西部地區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才分布存在地域上產(chǎn)生明顯的階梯距離。

3.5 基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)呈現(xiàn)“馬太效應(yīng)”

“馬太效應(yīng)”是用來(lái)描述生活中普遍存在的兩極化現(xiàn)象。受我國(guó)衛(wèi)生資源配置分配模式影響，長(zhǎng)期將資源大量投入到大醫(yī)院中，導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因資源不足而功能萎縮[8]，大醫(yī)院借助這些資金，不斷擴(kuò)展自己的硬件配置、引進(jìn)最新技術(shù)、加大科研力度，也憑借這些優(yōu)勢(shì)不斷吸引優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才。雖然國(guó)家不斷擴(kuò)大政策傾斜范圍，加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在招聘人才面依舊存在困難。

其次，醫(yī)療人才流動(dòng)性大，具有就業(yè)偏向性。通過(guò)人才市場(chǎng)，醫(yī)療人員和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以雙向選擇，這樣既有積極一面也有消極一面。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，能夠調(diào)整基層衛(wèi)生人員資源的質(zhì)量和數(shù)量，解決部分地區(qū)衛(wèi)生人力資源不平衡問(wèn)題。但經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差的地區(qū)，盡管政府采取一些行政干預(yù)措施以及優(yōu)惠政策，但是依舊面臨高素質(zhì)人才流失嚴(yán)重局面，在人才引進(jìn)和培訓(xùn)在崗人員方面仍然存在問(wèn)題，導(dǎo)致人才隊(duì)伍發(fā)展緩慢。在這些地區(qū)，基層衛(wèi)生人員總體上質(zhì)量不高、數(shù)量不足、專業(yè)分布不合理、職稱及學(xué)歷偏低、重醫(yī)療輕預(yù)防，致使這些地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力低下，難以實(shí)現(xiàn)基層“六位一體”的綜合服務(wù)模式[9]。

綜合分析可知基層衛(wèi)生人才的分布呈現(xiàn)“缺乏人才-功能萎縮-人員大量流失”這樣的兩極分化現(xiàn)象，“馬太效應(yīng)”凸顯。

4 建議

4.1 加大政府投入力度，提高基層衛(wèi)生人員地位

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才的招聘與選拔，不能僅靠市場(chǎng)的雙向選擇來(lái)做主導(dǎo)，政府要重視衛(wèi)生人力資源的重要性，制定具有導(dǎo)向性的優(yōu)惠政策，改善就業(yè)環(huán)境，提高基層衛(wèi)生人才社會(huì)地位，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感。目前城市社區(qū)衛(wèi)生與農(nóng)村基層衛(wèi)生發(fā)展程度差距很大，要把城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到農(nóng)村衛(wèi)生院的建設(shè)中來(lái)，縮小城市與農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展差異[10]。①完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助政策，提高基層衛(wèi)生人才的工資收入。政府應(yīng)加大對(duì)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的財(cái)政投入，提高對(duì)偏遠(yuǎn)落后農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付水平，增加基層衛(wèi)生人才收入，縮小與發(fā)達(dá)地區(qū)的差距；完善收入分配制度，實(shí)施收入與支出兩條線改革，探索實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)工作量”考核管理，真正做到“以崗定酬、以績(jī)?nèi)〕辍保幼⒅胤?wù)產(chǎn)出和績(jī)效，建立真正的多勞多得的分配制度；進(jìn)行執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試改革，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變。②創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才使用機(jī)制，加強(qiáng)實(shí)際業(yè)務(wù)能力的考核?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)在招聘人才時(shí)，應(yīng)合理配置基層衛(wèi)生人員數(shù)量，按需設(shè)崗，取消戶籍限制，招聘具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層工作。對(duì)于愿意長(zhǎng)期在基層以及偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的衛(wèi)生人員，制定差別化職稱晉升待遇，降低職稱晉升對(duì)論文的要求，重點(diǎn)評(píng)價(jià)實(shí)際業(yè)務(wù)能力要素；對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的農(nóng)村基層衛(wèi)生人員給予安家費(fèi)等政策性獎(jiǎng)勵(lì)或者入編管理；探索基層衛(wèi)生人員“縣管鄉(xiāng)用”， 根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)區(qū)域內(nèi)的編制統(tǒng)籌調(diào)劑，縣內(nèi)對(duì)新招收的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生統(tǒng)一由縣級(jí)人才服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

4.2 創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，建立高校聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制

針對(duì)當(dāng)前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才學(xué)歷層次低等問(wèn)題，需聯(lián)合高等院校創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可向相關(guān)部門申請(qǐng)，加強(qiáng)面向農(nóng)村定向的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)可納入各層級(jí)財(cái)政，學(xué)生畢業(yè)后需按照協(xié)議到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)。加大基層、社區(qū)的實(shí)踐比例，引導(dǎo)學(xué)生調(diào)整自己的就業(yè)期望值。定期開展基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)講座和招聘，鼓勵(lì)學(xué)生前往基層就業(yè)。對(duì)于愿意去基層就業(yè)的學(xué)生，學(xué)校和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以制定一些優(yōu)惠政策，比如設(shè)立專項(xiàng)基金、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。

4.3 加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育，提高基層衛(wèi)生人才醫(yī)療技術(shù)水平

當(dāng)前基層衛(wèi)生人員流失嚴(yán)重，一個(gè)很重要的原因是繼續(xù)教育培養(yǎng)力度不夠，導(dǎo)致衛(wèi)生人員自我成長(zhǎng)受限，因此要進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員繼續(xù)教育培養(yǎng)。①結(jié)合基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際專業(yè)技能需要，合理設(shè)計(jì)人才培養(yǎng)與進(jìn)修規(guī)劃，規(guī)劃醫(yī)務(wù)人員能力等級(jí)，依托縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者條件較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好中長(zhǎng)期繼續(xù)教育培訓(xùn)[11]。②推進(jìn)全科醫(yī)生繼續(xù)教育活動(dòng)。獲得全科資格的醫(yī)師要繼續(xù)接受具有針對(duì)性以及實(shí)用性的全科教育，未獲得全科資格的醫(yī)師可通過(guò)一定時(shí)間的規(guī)范化培訓(xùn)，考試合格后獲得全科醫(yī)師資格證，不斷充實(shí)全科醫(yī)生隊(duì)伍。對(duì)于一些處在偏遠(yuǎn)、交通不便、培訓(xùn)開銷較大的衛(wèi)生人員，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程教育，不斷提升實(shí)際操作能力。

4.4 改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，促進(jìn)基層衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定與發(fā)展

為了基層衛(wèi)生人員的穩(wěn)定發(fā)展，應(yīng)當(dāng)格外重視基層衛(wèi)生人員面臨的工作環(huán)境壓力大、工資低、缺乏尊重等問(wèn)題帶來(lái)的負(fù)面影響。①在加大財(cái)政力度改善基層工作環(huán)境、提高衛(wèi)生人員工資的同時(shí)，也要進(jìn)一步完善管理機(jī)制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制，提高基層衛(wèi)生人員滿意度。根據(jù)基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)狀況，制定合理的工作量，緩解衛(wèi)生人員工作壓力。②積極宣傳分級(jí)診療、基層首診等制度，讓群眾充分了解基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要性，提高對(duì)基層衛(wèi)生人員的職業(yè)認(rèn)同感，尊重和信任基層衛(wèi)生人員。③積極探索基層衛(wèi)生人員中存在的問(wèn)題，不斷完善管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)、強(qiáng)化奉獻(xiàn)精神、增強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)降低衛(wèi)生人員離職意愿，逐步建立起一支有能力的、穩(wěn)定的、適合基層衛(wèi)生發(fā)展的人才隊(duì)伍。