劉芹 常仁杰 畢懷梅 郭趣 傅映平 呂芳菲 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011；3 廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021

中共中央十九大報告指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立具有中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實施“健康中國”戰(zhàn)略。同時《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃綱要(2015-2020)年》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)也指出，公立醫(yī)院改革仍不到位，縣級公立醫(yī)院舉債建設(shè)、規(guī)模擴張、衛(wèi)生人才流失等各種問題仍影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率的提升。本文通過對廣西縣級公立醫(yī)院進行研究，以期為提高縣級公立醫(yī)院效率、完善政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立醫(yī)院的綜合改革數(shù)據(jù)進行分析，內(nèi)容包括樣本醫(yī)院基本建設(shè)情況、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率、資產(chǎn)及負債、收入與支出等經(jīng)濟情況、政府承擔(dān)的社會公益、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等改革情況。

1.2 研究方法

運用三階段DEA方法對廣西自治區(qū)衛(wèi)生計生委監(jiān)測的面板數(shù)據(jù)進行分析，以綜合技術(shù)效率為因變量，內(nèi)部影響因素、經(jīng)濟人口因素、綜合改革的政策變量為自變量，構(gòu)建面板三階段DEA-Tobit回歸模型，對醫(yī)院運行效率的影響因素模型進行實證檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，雙核查錄入數(shù)據(jù)，EXCEL等軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行處理，用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；應(yīng)用DEAP2.1、Frontier4.1及Eview6.0軟件分析效率測算。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)部因素、外部因素及綜合改革政策變量分析

內(nèi)部因素包括12個變量(X1-X12)：醫(yī)院規(guī)模(實際開放床位數(shù))、衛(wèi)生人力資源(醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)護比)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率(平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈率)、患者負擔(dān)(人均門診費用、住院醫(yī)療費用)、醫(yī)務(wù)人員報酬(年人均收入)、醫(yī)院資產(chǎn)運營情況(資產(chǎn)負債率、取消藥品加成情況(藥占比)、新農(nóng)合情況(參保合費用占總醫(yī)療費用比例)；外部因素包括地區(qū)人均GDP(X13)、常住人口(X14)；13個政策變量(Z1-Z13)見表1。

2.2 2014-2016年綜合技術(shù)效率情況

2014-2016年36個廣西縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率平均值分別為0.961、0.943、0.957，2016年較2014年技術(shù)效率同期略有波動下降，均處于DEA高效率階段，表明廣西36個縣級公立醫(yī)院的平均衛(wèi)生資源總體利用率較高，衛(wèi)生資源配置較為合理，但仍有提升空間(表2)。

表1 政策變量

2.3 2014-2016年綜合技術(shù)效率影響因素

基于實證模型I的結(jié)果顯示，假設(shè)其他因素恒定，α=10%、5%、1%水平上有4個變量具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。資產(chǎn)負債率、參保合人員醫(yī)療費用占總費用比例對綜合技術(shù)效率產(chǎn)生負向影響效應(yīng)；治愈率、醫(yī)護比對其產(chǎn)生正向作用(表3)。

在模型I的基礎(chǔ)上引入外部經(jīng)濟人口因素(人均GDP、地區(qū)常住人口數(shù))，經(jīng)過Tobit回歸分析發(fā)現(xiàn)，外部因素對醫(yī)院效率影響不顯著，(P均>0.05)。

在醫(yī)院內(nèi)部因素和政策因素的共同作用下構(gòu)建模型II，政策因素包括：Z2、Z3、Z9即醫(yī)療設(shè)備購置投入、退休人員經(jīng)費投入、政府投入補償取消藥品加成減少的費用對綜合效率產(chǎn)生負向作用；Z11即績效與工資掛鉤產(chǎn)生正向作用。結(jié)果顯示內(nèi)部因素與模型I影響作用一致(表4)。

3 討論

3.1衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、醫(yī)護比、治愈率和醫(yī)療設(shè)備購置投入、績效考核與工資掛鉤是醫(yī)院綜合效率的保護因素

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率主要與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有權(quán)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)化程度、醫(yī)院規(guī)模、地理位置及市場結(jié)構(gòu)融資等因素有關(guān)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)廣西貧困縣衛(wèi)生技術(shù)人員較為稀缺,衛(wèi)生技術(shù)人員對醫(yī)院效率有重要的影響，比重越高,所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院服務(wù)效率越高。治愈率越高，醫(yī)院的運營效率越好，有利于提高醫(yī)院綜合效率。通過績效考核和薪酬激勵，可提高醫(yī)院員工的工作積極性和工作效率。醫(yī)院深化醫(yī)改，實行了以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度為導(dǎo)向的績效考核制度，實行按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，將績效考核與工資收入掛鉤，發(fā)揮了職工的潛能，提高了醫(yī)院的運營效率，實現(xiàn)了醫(yī)院效率與效益的雙贏[2]。

表2 三階段DEA測算的樣本醫(yī)院2014-2016年綜合技術(shù)效率值

表3 基于模型I的醫(yī)院綜合技術(shù)效率影響因素Tobit回歸分析(n=36)

表4 基于模型II的醫(yī)院綜合技術(shù)效率影響因素Tobit回歸分析(n=36)

3.2 人口及經(jīng)濟因素對醫(yī)院綜合效率影響不顯著

Wilson、Duckett和張曉嵐等研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院效率與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平等沒有必然的聯(lián)系[3-5]，本研究結(jié)果與之一致。地區(qū)人均GDP和地區(qū)常住人口數(shù)量對效率沒有影響作用，究其原因可能是研究醫(yī)院是廣西少數(shù)民族貧困縣，經(jīng)濟水平顯著落后，競爭環(huán)境不明顯，且2014-2016年樣本縣常住人口均呈現(xiàn)下降趨勢，因此對醫(yī)院效率不敏感。

3.3 資產(chǎn)負債率、參保人員醫(yī)療費用占比、退休人員經(jīng)費是醫(yī)院綜合效率抑制因素

本研究發(fā)現(xiàn)，資產(chǎn)負債率對醫(yī)院效率有負向作用， 這與梁建鳳等研究結(jié)果一致[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費用占比及退休人員經(jīng)費投入對綜合效率也有負向作用，其原因可能是醫(yī)院參保人員醫(yī)療費用占比增多，對效率產(chǎn)生一定的負向影響。離退休人員因素對效率產(chǎn)生負向影響，說明政府增加離退休人員收入與醫(yī)院效率沒有關(guān)聯(lián)性。試點醫(yī)院的財政撥款與補助收入來源于中央、自治區(qū)、市、縣級的直接撥付，而具體補償項目存在不均，如對重點學(xué)科發(fā)展投入極少，大部分醫(yī)院甚至補償為零，造成醫(yī)院在改善自身軟硬實力方面補償相對不足。

4 建議

4.1 進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

西部貧困地區(qū)應(yīng)嚴格執(zhí)行《規(guī)劃綱要》的要求，根據(jù)本縣實際情況合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟效益[7]。及時調(diào)控醫(yī)院的各項投入，避免無序擴張，杜絕資源浪費，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率和醫(yī)院運行效率[8]。

4.2 夯實基層衛(wèi)生隊伍建設(shè)

秉持“政府主導(dǎo)為主，市場調(diào)節(jié)為輔”的功能定位[9-10]，加強縣級公立醫(yī)院人才隊伍建設(shè)。政府應(yīng)合理規(guī)劃編制，實施動態(tài)管理，加大西部貧困地區(qū)人才引進的優(yōu)惠政策，如“對口支援”、“特崗醫(yī)生”政策等[11]。

4.3 控制藥占比，防范醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險

把取消“藥品加成”作為破除“以藥補醫(yī)”的切入點和突破口，控制衛(wèi)生材料耗材、檢查費、藥占比及醫(yī)療服務(wù)成本[12]，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔(dān)。加強對醫(yī)院財務(wù)的風(fēng)險防范,引導(dǎo)和鼓勵社會、民間資本等多層次、多元化籌資模式，嚴格監(jiān)管，實行專款專用，建立有效的風(fēng)險預(yù)警機制。