姜茂敏 高凱 孔楊

(1. 上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620；2. 濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，煙臺，264003)

實行醫(yī)藥分開制度是為了從根本上斬斷藥商和醫(yī)院之間的利益紐帶，促進(jìn)合理用藥，遏制醫(yī)療費用的不合理增長和減輕患者負(fù)擔(dān)[1]。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(2018年)中要求，積極推進(jìn)醫(yī)藥分開制度改革，助力分級診療制度建設(shè)，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。但由于醫(yī)藥分開制度改革涉及多個利益主體，進(jìn)展緩慢[2]。本文從醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方、患者3方的角度，對就醫(yī)服務(wù)體系進(jìn)行深層次剖析，理順各方的關(guān)系，尋找各方均滿意的最佳方案，實現(xiàn)協(xié)作共贏和利益整合，為醫(yī)藥分開制度改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以醫(yī)藥分開制度背景下醫(yī)療服務(wù)供、需、管3方中提取了3個沖突決策者(Decision-maker， DM)：患者(DM1)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(DM2)和醫(yī)療保險機構(gòu)(DM3)決策者為對象，尋求解決阻礙醫(yī)藥分開制度的方案。

1.2 研究方法

采用沖突分析圖模型(GMCR)對沖突行為進(jìn)行分析。定量與定性分析相結(jié)合，通過集合論和圖論，將現(xiàn)實沖突問題進(jìn)行數(shù)學(xué)模型化，分析和預(yù)測沖突事態(tài)的過程。GMCR只需要確定各決策者對狀態(tài)的相對偏好信息，可最大化的利用已知的少量信息[3-4]。在沖突系統(tǒng)圖模型的基礎(chǔ)上使用策略優(yōu)先權(quán)排序法對可行狀態(tài)進(jìn)行策略聲明排序，運用粗糙集策略聲明簡約方法，構(gòu)建GMCR-RS模型，將主觀認(rèn)知客觀量化，以得到最優(yōu)解。

1.3 決策者和決策策略

實行醫(yī)藥分開制度是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略之一，也是提高醫(yī)療衛(wèi)生體系整體質(zhì)量和效率、解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端、增強我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的有效途徑。但由于受種種牽制，醫(yī)藥分開的推進(jìn)面臨重重困難[5-6]。醫(yī)藥分開制度3個利益相關(guān)主體各自存在不同的決策策略(表1)。

1.3.1 患者方面。就醫(yī)的目的是尋求健康，其次是希望節(jié)省醫(yī)療費用，因此，存在兩個策略：①降低醫(yī)療費用。醫(yī)事服務(wù)費用較高時選擇基層醫(yī)療，選擇普通號，減少專家號，參加社會醫(yī)療保險。②優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)體驗。選擇醫(yī)療設(shè)備更為先進(jìn)的醫(yī)院和醫(yī)療技術(shù)更為精湛的醫(yī)生。

1.3.2 醫(yī)療服務(wù)提供者。不僅要提供服務(wù)，還希望維持本身的經(jīng)營和發(fā)展。①提高收入，追求利潤。建立特色?？莆颊呔歪t(yī)，提升醫(yī)療服務(wù)水平。②要求政府加大財政補償。醫(yī)療需求的加大，使醫(yī)院日常經(jīng)營開銷增加，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增加使工資獎金等支付增多，為提升醫(yī)院綜合實力，加強疑難病研究，擴(kuò)大醫(yī)院業(yè)務(wù)種類，完善、提高醫(yī)院硬件設(shè)施都需要政府的財政投入。③精細(xì)化管理。改變管理模式、盈利運營模式，控制成本，實行精細(xì)化管理。對醫(yī)務(wù)人員實行績效考核，改變收入結(jié)構(gòu)，消除回扣、紅包等行為，提高醫(yī)院運行效益。

1.3.3 醫(yī)療保險機構(gòu)。合理引導(dǎo)居民參加醫(yī)療保險，減輕參保人的疾病風(fēng)險，推動醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展。①擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面和報銷比例，降低醫(yī)療費用，加大醫(yī)保覆蓋面，預(yù)防疾病風(fēng)險。②加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，避免基金濫用。

表1 決策者及其決策

1.4 狀態(tài)點

醫(yī)藥分開相關(guān)的3個決策者根據(jù)自身利益選擇不同的策略，將所有策略組合形成模型中的“狀態(tài)”。根據(jù)各策略者選用策略的沖突，可以計算出27個模型的策略狀態(tài)，即128個狀態(tài)點(S1-S128)。但有些狀態(tài)不可能發(fā)生，有些是相互矛盾的，決策者之間無法合作，稱為“不可行狀態(tài)”。其余狀態(tài)點稱為“可行狀態(tài)”。此外，個別決策者可能出于某種考慮，在其他決策者策略不變的情況下，放棄或改變自己的策略，這種情況在模型中稱為“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”。

2 結(jié)果

隨著醫(yī)藥分開制度的全面實施，雖然藥品價格明顯下降，但醫(yī)事服務(wù)費、項目診療費、護(hù)理費等有所提高。醫(yī)療信息不對稱，可能會存在醫(yī)生讓患者做過多的檢查或進(jìn)行多次診療以牟取利益?；蛘咭蜥t(yī)療費用的降低，醫(yī)院及醫(yī)生利益受損，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度下降。患者因未得到醫(yī)療費用下降的實惠，對醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)不滿意，會導(dǎo)致醫(yī)患沖突加劇，或選擇私立醫(yī)院。醫(yī)療保險機構(gòu)因降低醫(yī)療保險支出的目的沒有達(dá)到，也會影響醫(yī)藥分開制度的實施。

2.1 策略聲明約簡結(jié)果

2.1.1 狀態(tài)偏好的排序。在使用策略優(yōu)先權(quán)排序法獲取決策者偏好序列時，需要給出每個決策者具體的偏好聲明集合[7]。根據(jù)沖突問題背景可得到醫(yī)藥分開中醫(yī)、保、患偏好聲明信息(表2)。

表2 各決策者的策略聲明組合及其含義

2.1.2 各決策者的偏好聲明信息。使用策略優(yōu)先權(quán)排序法求出其狀態(tài)偏好情況:S1?S25 ?S9?S21?S5?S17?S13?S29?S41?S37?S33?……S34? S46?S4?S28?S12?S24?S8?S20?S16?S32?S44?S40?S36?S48，并將聲明記為屬性符號的形式，為a1=7，a2=1&6，a3=5&-3，a4=4|6，a5=6，a6=-1iff-4，a7=1&2，a8=5，a9=2iff3，a10=4iff-3。

2.1.3 粗糙集策略聲明屬性約簡算法。通過計算可以得到排序結(jié)果保持不變的策略聲明組合約簡集：(a1，a2，a5，a6，a8，a10)和(a1，a2，a5，a6，a8，a9)兩組約簡。{7，1&6，6，-1iff-4，5，4iff-3}和{7，1&6，6，-1iff-4，5，2iff3}是原策略聲明組合的兩個約簡，將簡約后的聲明組合輸入在GMCRII中可得到相應(yīng)的狀態(tài)點。

2.2 可行性狀態(tài)

決策3方共有7種策略(表1)。決策者對每個策略都存在兩種態(tài)度，支持或不支持，即“1”和“0”，當(dāng)每個決策者都選擇一種策略所形成的局勢稱為狀態(tài)，最終可得到27種狀態(tài)。但有些狀態(tài)不可能存在，如當(dāng)醫(yī)院選擇了追求利潤，患者就無法選擇降低醫(yī)療費用。剔除不可行的狀態(tài)后，最終剩下12種狀態(tài)(表3)。

表3 醫(yī)藥分開沖突系統(tǒng)可行性狀態(tài)

2.3 狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖模型

在其他決策者策略保持不變時，決策者可從某個狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個狀態(tài)。根據(jù)表3可得到?jīng)_突各方的狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖(圖1-圖3)。圖中弧型虛線表示可行性的狀態(tài)，直線箭頭所指的方向是從一個狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個狀態(tài)，由此可得出醫(yī)藥分開系統(tǒng)中各決策者最終都滿意的方案。

圖1 患者系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖

圖2 醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖

圖3 醫(yī)保機構(gòu)系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖

2.4 穩(wěn)定性分析

運用沖突分析決策支持軟件GMCRII，得到Nash、GMR、SMR、SEQ四種穩(wěn)定的均衡結(jié)果，對策略聲明組合(a1，a2，a5，a6，a8，a10)進(jìn)行沖突求解(表4)。其中“▲”表示某個決策者對某種狀態(tài)是穩(wěn)定的，如果某個狀態(tài)中所有的決策者都是穩(wěn)定的，稱該狀態(tài)為均衡解，用“E”來表示，對應(yīng)的位置用“●”表示(表4)。

表4 醫(yī)藥分開沖突系統(tǒng)穩(wěn)定分析結(jié)果

最佳策略的選擇。由穩(wěn)定性表格可得到2個均衡解：S4和S12。其中狀態(tài)點S4是患者未選擇任何策略的狀態(tài)，所以該項狀態(tài)不符合實際狀況，不能成為均衡解。狀態(tài)S12沒有排斥狀態(tài)，可以成為均衡。同理對策略聲明組合(a1，a2，a5，a6，a8，a9)進(jìn)行沖突求解，得到3個均衡解：S2、S4和S12。其中狀態(tài)點S2和S4中患者未選擇任何策略的狀態(tài)，該兩項狀態(tài)不符合實際情況，不能為均衡解。S12沒有排斥狀態(tài)，可以成為均衡解，即GMCR-RS的醫(yī)藥分開制度背景下利益相關(guān)者沖突分析的均衡解的狀態(tài)點是S12——“1001111”，即“患者選取醫(yī)療費用降低、醫(yī)療服務(wù)提供者選擇政府加大財政補償和精細(xì)化管理、醫(yī)療保險機構(gòu)選擇擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋率和報銷比例、加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管”為系統(tǒng)最優(yōu)狀態(tài)，是醫(yī)、保、患三方均能接受的最佳方案，有利于醫(yī)藥分開的推廣和實行。

3 討論

醫(yī)藥分開制度的目的是希望切斷藥品經(jīng)銷商與醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，遏制醫(yī)療費用不合理增長，從制度上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，規(guī)范執(zhí)醫(yī)行為，合理用藥，完善醫(yī)療服務(wù)的制度保障。醫(yī)療服務(wù)提供者采取精細(xì)化管理，改革內(nèi)部運行機制，控制成本，順應(yīng)政策發(fā)展，要求政府實行補償機制，保證患者就醫(yī)需求，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患3方利益。 本文通過GMCR-RS模型，分析了醫(yī)藥分開系統(tǒng)中各利益相關(guān)者之間的沖突，提出緩解沖突的最佳解決方案。結(jié)果表明，當(dāng)患者醫(yī)療費用實質(zhì)性降低，醫(yī)院擁有進(jìn)一步發(fā)展空間，醫(yī)保支出得到有效控制時，醫(yī)藥分開制度才能有效地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

3.1 降低醫(yī)療費用

由于醫(yī)療服務(wù)中存在著信息不對稱等問題，為有效的控制醫(yī)療費用不合理增長，不僅要從患者角度考慮，積極推行分級診療制度，實行基層首診。同時也要考慮醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中的主體地位，采用有效的激勵機制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥分開制度，避免醫(yī)生開大處方[8]。加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，將一些常用進(jìn)口藥納入醫(yī)保報銷范圍，使患者能夠享受到醫(yī)藥分開制度帶來的實惠。

3.2 加強醫(yī)院管理

公立醫(yī)院要回歸公益性，以患者為中心，完善醫(yī)療管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平。加強醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，優(yōu)化就醫(yī)流程，規(guī)范診療行為，加強用藥規(guī)范，更好地服務(wù)患者。將患者的滿意度作為醫(yī)護(hù)人員績效考核的一部分，發(fā)揮政府及社會公眾的監(jiān)督作用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。

3.3 加強醫(yī)?；鹗罩胶?/h3>

加強醫(yī)保基金監(jiān)管，建立醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警機制，嚴(yán)厲打擊騙保、套保等行為，確保醫(yī)保基金的安全。擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，適當(dāng)調(diào)整繳費費率及報銷比例，引導(dǎo)患者基層首診，避免醫(yī)療資源浪費。發(fā)展多種付費制度，加強對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，避免醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。

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