錢治宇 辛向紅 劉志強(qiáng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外科，遼寧 錦州 121001)

胃癌的特點(diǎn)是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。研究表明局限于黏膜、黏膜下層的胃癌患者中淋巴結(jié)受累的發(fā)生率為8.0%～22.1%，對于癌腫已經(jīng)侵襲到漿膜層的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可達(dá)83.3%～89.9%〔1,2〕。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)后影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是大范圍的淋巴結(jié)清掃會使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著增加，它與患者可能獲得的益處之間的比較目前尚無明確的結(jié)論〔3,4〕。根據(jù)第 2版日本胃周淋巴結(jié)組別的劃分，第14組淋巴結(jié)是指腸系膜上血管淋巴結(jié)，其分為腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈 2 個(gè)亞組〔5〕。腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)即(14v)，是胃下部癌淋巴引流的主要途徑之一。雖然許多研究認(rèn)為14v明顯轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，但進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中是否預(yù)防性清掃14v仍存在爭議〔6〕。本研究旨在分析患者的臨床特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性及D2淋巴結(jié)清掃和D2+14v策略對進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2010年1月至2017年12月收治的進(jìn)展期胃癌患者217例進(jìn)行回顧性分析，將D2手術(shù)中未接受14V淋巴結(jié)清掃與接受14V淋巴結(jié)清掃患者進(jìn)行比較。淋巴結(jié)分期采用日本胃癌學(xué)會(JGCA)分期(14版)規(guī)約標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者術(shù)中送檢的淋巴結(jié)數(shù)目及病理回報(bào)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目/送檢的淋巴結(jié)數(shù)目。切除癌腫新鮮標(biāo)本在測量直徑后，做病理學(xué)檢查，根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告記錄腫瘤細(xì)胞分化程度、浸潤深度、分型情況。

1.2淋巴結(jié)清掃范圍 根據(jù)日本胃癌分類確定淋巴結(jié)切除術(shù)的程度〔5〕。D2淋巴結(jié)清掃范圍為1、7、8a、9、11p和12a組淋巴結(jié)，術(shù)中根據(jù)情況切除14v組淋巴結(jié)，14v組淋巴結(jié)切除采用囊外切除法，即將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸上緣銳性剝離后連同橫結(jié)腸系膜前葉整塊向上剝離，達(dá)胰腺下緣后連同胰被膜向上剝離，然后切開肝十二指腸韌帶前葉，自肝緣向下剝離并在胰腺上緣匯合，使整個(gè)剝離面均位于大小網(wǎng)膜外。胃右、胃左及胃網(wǎng)膜右血管均網(wǎng)膜外根部結(jié)扎，以清除相應(yīng)的整組淋巴結(jié)。

1.3臨床病理特征比較 臨床特征包括：性別、年齡、身高、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況等，腫瘤病理特征包括低分化癌、高分化癌和腫瘤臨床分期。胃癌分期采用國際抗癌聯(lián)盟第八版腫瘤分期手冊。

1.4患者隨訪 隨訪截止時(shí)間為2018年6月，中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月，生存時(shí)間最短生存3個(gè)月，隨訪方式包括電話、隨訪信、門診復(fù)查等，隨訪內(nèi)容為一般情況、腫瘤標(biāo)志物、胃鏡、影像學(xué)檢查等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床病理特征、術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組性別、腫瘤部位、組織學(xué)類型和臨床分期、術(shù)后死亡率、術(shù)后并組間無明顯差別(P>0.05)，存在顯著差異(P=0.003)，兩組間年齡、BMI、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D2組1例患者的死亡原因是術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭。兩組術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腸梗阻，其次是切口相關(guān)并發(fā)癥和吻合口狹窄。見表1。

表1 患者臨床病理特征、術(shù)中及術(shù)后情況比較(n)

死亡：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生死亡;其他并發(fā)癥包括：血栓栓塞1例，腸穿孔1例，食管裂孔疝1例

2.2影響患者預(yù)后的多因素分析 所有患者的中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月，其中死亡103例。多因素COX分析顯示手術(shù)方式、體重指數(shù)和患者的臨床分期是影響患者術(shù)后生存的獨(dú)立因素，見表2。各因素風(fēng)險(xiǎn)比及可信區(qū)間詳見圖1。胃癌臨床分期分析顯示，在胃癌Ⅰ期和Ⅱ期中，兩組患者總生存率無顯著差異(P=0.39、0.10)，臨床分期Ⅲ期和Ⅳ期的胃癌患者中采用D2+14v組較D2組能夠顯著提高患者的生存率(P=0.02、0.00)，見圖2。

表2 影響進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的多因素分析

圖1 影響進(jìn)展期胃癌生存時(shí)間的多因素HR值及可信區(qū)間

圖2 胃癌(Ⅰ～Ⅳ)臨床分期生存分析

3 討 論

在我國胃癌是死亡率較高的惡性腫瘤之一。國際抗癌聯(lián)盟及日本胃癌規(guī)約均認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素，而且胃癌的淋巴結(jié)清掃程度與胃癌預(yù)后關(guān)系密切〔7〕。因此很多學(xué)者認(rèn)為在胃癌根治術(shù)中進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃是根治胃癌的關(guān)鍵〔8〕。臺灣的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，大范圍的淋巴結(jié)清掃會延長進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)后生存期〔9〕，荷蘭學(xué)者的研究表明與D1淋巴結(jié)清掃相比，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者胃癌復(fù)發(fā)率顯著降低，生存期顯著延長〔10〕。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議將胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔11,12〕，上述實(shí)驗(yàn)均說明了胃癌根治術(shù)中局部淋巴結(jié)清掃對患者預(yù)后存在重要的意義。

目前在D2胃切除術(shù)中實(shí)施14v淋巴結(jié)清掃仍然存在爭議。14v清掃曾被第2版日本胃癌規(guī)約規(guī)定為D2清掃術(shù)的一部分〔5〕。但有學(xué)者認(rèn)為14v清掃患者的總生存率與胃癌晚期全身轉(zhuǎn)移患者的存活率近似，因此，日本胃癌規(guī)約在第3版指南中將原有的D2淋巴結(jié)切除術(shù)中的14v清掃去除，并指出14v清掃可能僅對第6組淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移的胃癌患者有益〔13〕。很多研究均表明14v轉(zhuǎn)移陽性的胃癌患者預(yù)后不良〔14,15〕。An等〔14〕和Kong等〔16〕報(bào)道在第Ⅰ和第Ⅱ階段，14v轉(zhuǎn)移的頻率分別為0%和2%～3%，因此該結(jié)果可能與Ⅰ、Ⅱ期患者14v較少發(fā)生轉(zhuǎn)移有關(guān)。另外，14v清掃有助于避免潛在的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至鄰近的腹膜后淋巴結(jié)，從而阻止了癌癥的進(jìn)一步擴(kuò)散。14v的徹底清掃還會使已經(jīng)發(fā)生6組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃更加徹底，這也可能是D2+14v清掃能夠顯著提高Ⅲ、 Ⅳ期的胃癌患者術(shù)后的總體生存率的原因。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者的預(yù)后顯著相關(guān)，徹底的淋巴結(jié)清掃可能使患者獲益〔17，18〕，在本組研究中14v組淋巴結(jié)清掃平均數(shù)量為(22.6±5.8)個(gè)，顯著高于D2手術(shù)組(16.0±4.6)個(gè)。Sasako等〔19〕臨床研究中，主動脈旁淋巴結(jié)清掃組中遠(yuǎn)高于對照組中淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，但并未帶來胃癌患者的總體生存率及生存期的顯著提高。這提示清掃淋巴結(jié)的數(shù)量并不是影響預(yù)后的關(guān)鍵，而淋巴結(jié)清掃的區(qū)域會對預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響。

綜上，BMI和患者的臨床分期對預(yù)測胃癌患者預(yù)后有重要的意義，對于臨床高分期的胃癌患者選擇D2+14v清掃能夠提高患者平均生存時(shí)間。