梁彩瓊 岑瑤娟

[摘要] 目的 研究PDCA循環(huán)法提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月—2018年11月為研究階段，于2017年12月實(shí)施PDCA循環(huán)法，設(shè)2017年1—11月為對(duì)照組，2018年1—11月為研究組，分別抽取各組500例患者病案資料作為研究對(duì)象，共1 000例，觀察實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后效果。結(jié)果 研究組病案歸檔的錯(cuò)漏率1.00%低于對(duì)照組9.60%，研究組病案調(diào)閱所用時(shí)間短于對(duì)照組，研究組臨床工作質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，研究組醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的滿意度98.00%，對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的滿意度90.40%，研究組不良事件發(fā)生率2.00%，對(duì)照組不良事件發(fā)生率9.00%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PDCA循環(huán)法提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用效果顯著，具有較高臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)法;病案;信息質(zhì)量;不良事件

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（c）-0102-03

病案在臨床中是指用來記錄患者疾病表現(xiàn)及診療情況的檔案資料，包括紙質(zhì)文件、電子文檔、影像學(xué)檢查膠片及病理切片等，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理部門統(tǒng)一整理及保存[1]。但是在具體管理中，由于患者人數(shù)多、病情種類復(fù)雜、工作繁瑣等因素影響，導(dǎo)致臨床病案管理方面存在嚴(yán)重遺漏，存在的質(zhì)量問題嚴(yán)重限制著醫(yī)院綜合水平的提升[2]。該院圍繞病案首頁信息質(zhì)量提升開展研究，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年1月—2018年11月為研究階段，于2017年12月實(shí)施PDCA循環(huán)法，設(shè)2017年1—11月為對(duì)照組，2018年1—11月為研究組，分別抽取各組500例患者病案資料作為研究對(duì)象，共1 000例。研究組男268例、女232例，年齡9～79歲，平均（44.4±1.4）歲;對(duì)照組男270例、女230例，年齡10～80歲，平均（44.5±1.5）歲;兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

于2017年12月實(shí)施PDCA循環(huán)法，具體內(nèi)容如下：①計(jì)劃階段。計(jì)劃階段主要包括PDCA理論的4個(gè)步驟，包括現(xiàn)狀分析、發(fā)現(xiàn)問題、找出原因及制定措施，首先醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的病案首頁信息進(jìn)行分析，完整指出病案首頁信息填寫完善程度，即：完整情況、疾病是否正確、手術(shù)操作編碼是否正確、手術(shù)操作是否漏填等，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有情況制定針對(duì)性解決計(jì)劃;擬定后明確病案首頁需要達(dá)到的目標(biāo)，并嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行填寫，并要求填寫完善程度超過首頁的95.00%;②執(zhí)行階段。管理人員根據(jù)計(jì)劃階段擬定多項(xiàng)規(guī)定，并圍繞規(guī)定實(shí)施管理，明確各類管理人員的職責(zé)，積極提高管理工作能力及綜合素質(zhì)，使其能夠滿足臨床工作的滿意需求;同時(shí)將管理責(zé)任明確到個(gè)人，通過建立獎(jiǎng)罰制度提高工作人員的積極性;開會(huì)培訓(xùn)工作中，應(yīng)側(cè)重圍繞過激疾病分類ICD-10編碼規(guī)則進(jìn)行培訓(xùn)，以有效避免因編碼規(guī)則不熟悉而出現(xiàn)編碼準(zhǔn)確率低的問題，通過實(shí)施專題培訓(xùn)、PPT講解、資料手冊等方式綜合提高工作人員的綜合水平;③檢查階段。管理則對(duì)計(jì)劃階段、執(zhí)行階段實(shí)施情況進(jìn)行落實(shí)，逐步逐項(xiàng)檢查以確保管理有效性;針對(duì)人員方面，則通過建立考核機(jī)制了解其綜合水平提升情況;針對(duì)病案，則正確統(tǒng)計(jì)病案與患者實(shí)際情況是否存在出入，確保病案錄入正確及完整性;負(fù)責(zé)病案歸檔的病案組成員則定期對(duì)每一份準(zhǔn)備歸檔的病案進(jìn)行缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)等實(shí)施檢查，對(duì)于存在問題的病案及時(shí)標(biāo)注并進(jìn)行核實(shí)，以確保病案有效性;④處理階段。針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問題及時(shí)進(jìn)行解決，在現(xiàn)場公共討論并擬定解決措施，針對(duì)上述各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步明確各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及問題，后責(zé)令對(duì)應(yīng)專科醫(yī)師進(jìn)行修改或重新評(píng)估;如問題及其嚴(yán)重者，則上報(bào)醫(yī)院機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門，根據(jù)相應(yīng)獎(jiǎng)罰制度實(shí)施懲罰;增強(qiáng)工作人員對(duì)于工作的重視及認(rèn)真程度，不斷降低錯(cuò)誤發(fā)生率，使臨床工作質(zhì)量得到提升。

1.3? 研究指標(biāo)

觀察實(shí)施PDCA循環(huán)法管理前后病案歸檔的錯(cuò)漏率、病案調(diào)閱所用時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的滿意度、不良事件發(fā)生率及臨床工作質(zhì)量評(píng)分。

護(hù)理滿意度以該院自制的調(diào)查表作為判定標(biāo)準(zhǔn)，滿分100，≥85分為非常滿意;60～84分為滿意;≤60分為不滿意;護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

臨床工作質(zhì)量評(píng)分根據(jù)醫(yī)院工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)及文書記錄等，分值100分，分值越高質(zhì)量越高。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

研究涉及數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采取χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組病案歸檔的錯(cuò)漏率對(duì)比

研究組病案歸檔的錯(cuò)漏率1.00%（5/500），對(duì)照組病案歸檔的錯(cuò)漏率9.60%（48/500），研究組病案歸檔的錯(cuò)漏率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.146，P=0.000）。

2.2? 兩組病案調(diào)閱所用時(shí)間及臨床工作質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

研究組病案調(diào)閱所用時(shí)間短于對(duì)照組，研究組臨床工作質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3? 兩組醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的滿意度對(duì)比

研究組醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的滿意度98.00%（490/500），對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的滿意度90.40%（452/500），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4? 兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比

研究組不良事件發(fā)生率2.00%（10/500），對(duì)照組不良事件發(fā)生率9.00%（45/500），研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

近年來，隨著居民生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求也在直線上升。居民面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印象及選擇需求可直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展及正常運(yùn)營，故而醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量及綜合水平均需要進(jìn)行提升，以滿足居民需求的同時(shí)，促使自身得到有效發(fā)展[3-4]。病案首頁信息質(zhì)量是醫(yī)院重要工作之一，其質(zhì)量水平可直接反映醫(yī)院對(duì)于患者的態(tài)度。通過對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案工作調(diào)查分析結(jié)果顯示，在其工作中存在著病案資料記載不詳、丟失等問題，嚴(yán)重影響著臨床工作質(zhì)量和水平[5-6]。PDCA循環(huán)法最早是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的管理理論，由戴明采納、宣傳后得到廣泛采用，是指以全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法實(shí)施管理工作，主要內(nèi)容包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整，有效將各項(xiàng)工作完美融合進(jìn)管理中，使工作內(nèi)容能夠科學(xué)、合理、有序地進(jìn)行實(shí)施，從而對(duì)工作質(zhì)量提供保障[7-8]。應(yīng)用于臨床病案首頁信息質(zhì)量提升中，管理人員則充分詳細(xì)現(xiàn)有工作制度及工作中存在的問題，并及時(shí)提出與之相對(duì)的解決措施，措施擬定后根據(jù)臨床實(shí)際情況逐一進(jìn)行實(shí)施;實(shí)施過程中嚴(yán)格按照已知信息、具體方法、方案及設(shè)計(jì)施以處理，后對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行檢查，對(duì)于無效的問題重新進(jìn)行分析，重新圍繞未解決問題進(jìn)行分析，直至問題解決。該研究結(jié)果，研究組不良事件發(fā)生率、病案歸檔的錯(cuò)漏率均得到有效控制，發(fā)生率（2.00%）、（1.00%），低于對(duì)照組的（9.00%）、（9.60%）（P<0.05）。且經(jīng)有效管理，臨床工作效率及質(zhì)量均處于較高水平，證實(shí)采用PDCA循環(huán)法在臨床中的顯著效果。

綜上所述，在病案首頁信息質(zhì)量提升中采用PDCA循環(huán)法干預(yù)具有顯著效果，可有效減少不良事件對(duì)工作效果造成的影響，使臨床工作質(zhì)量得到提升，值得臨床推廣。

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