張小佛，王曼知，危松青，李嘉，吳蕾

引起小兒感染性腸炎的致病微生物較多，種類(lèi)包括細(xì)菌、病毒等，其中以病毒性比較多見(jiàn)。不同類(lèi)型的小兒腸炎治療方法不盡相同，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥不能獲得滿(mǎn)意的治療效果，甚至可能導(dǎo)致病情惡化［1］。目前臨床上主要采用糞便病原體檢測(cè)結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷小兒感染性腸炎的類(lèi)型，并指導(dǎo)臨床用藥，但糞便病原體檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，不能及時(shí)獲得結(jié)果。因此尋找快速有效的小兒腸炎診斷方法具有重要意義［2］。本研究探討了檢測(cè)血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白（Serum amyloid A，SAA）鑒別診斷小兒腸炎的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2016年3月至2017年9月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院細(xì)菌感染性腹瀉病兒100例（細(xì)菌組）、病毒感染致腹瀉病兒100例（病毒組），細(xì)菌組中男60例、女40例，年齡范圍為6個(gè)月至6歲，年齡（3.3±1.5）歲。病毒組中男55例、女45例，年齡范圍為6個(gè)月至6歲，年齡（3.5±1.8）歲。兩組病兒的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.512，P=0.474；t=0.854，P=0.197）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病兒年齡范圍為6個(gè)月至6歲；（2）腸炎病兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》［3］、病毒性、細(xì)菌性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》［4］中的標(biāo)準(zhǔn)；（3）病毒性感染：經(jīng)糞便檢查發(fā)現(xiàn)感染病原體陽(yáng)性、血清病毒抗體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；細(xì)菌性感染：大便常規(guī)可檢出膿細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)菌培養(yǎng)檢出致病菌；（4）病毒感染性腹瀉病兒均為輪狀病毒、諾如病毒感染病兒；（5）病兒監(jiān)護(hù)人對(duì)所受治療知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有先天性巨結(jié)腸；（2）消化道畸形、腫瘤；（3）院前已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療；（4）因其他疾病使用廣譜抗生素治療；（5）長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療；（6）腺病毒、禽流感病毒等感染病兒。

1.3檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)并比較兩組的血清PCT、CRP、SAA、WBC、N%。

取病兒外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PCT，試劑盒購(gòu)自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司；采用免疫比濁法測(cè)定血清CRP水平，試劑盒購(gòu)自南京簡(jiǎn)稱(chēng)生物工程研究所；采用膠體金法檢測(cè)SAA水平，試劑盒購(gòu)于南京基蛋生物科技有限公司；采用希森美康XE-2100血常規(guī)分析儀檢測(cè)WBC、N%。試劑均為分析儀配套試劑，PCT試劑批號(hào)：1005505110。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，計(jì)量資料采用±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC），求取最佳診斷界值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率及ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SAA）單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷病毒性、細(xì)菌性腸炎的ROC曲線(xiàn)圖

2 結(jié)果

2.1兩組病兒的臨床特征對(duì)比細(xì)菌組病兒的發(fā)熱率顯著高于病毒組（P＜0.05），兩組病兒的腹痛腹瀉、嘔吐及脫水程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 細(xì)菌組和病毒組腹瀉病兒的臨床特征比較/例

2.2兩組病兒的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平比較細(xì)菌組的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平顯著的高于病毒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 細(xì)菌組和病毒組腹瀉病兒的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平比較/± s

表2 細(xì)菌組和病毒組腹瀉病兒的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平比較/± s

組別細(xì)菌組病毒組t值P值例數(shù)100 100 SAA/（mg/L）196.2±40.7 113.8±37.1 14.962＜0.001 CRP/（mg/L）19.3±6.0 10.5±4.7 11.546＜0.001 PCT/（μg/L）3.41±1.62 0.52±0.28 17.579＜0.001 WBC/（×109/L）10.7±2.5 7.6±2.1 9.495＜0.001 N%/%38.4±5.2 29.1±4.7 13.268＜0.001

2.3血清PCT、CRP、SAA鑒別診斷病毒性、細(xì)菌性腸炎的臨床價(jià)值血清PCT鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的臨界值為1.02 μg/L，診斷的靈敏度為88.12%、特異度為93.17%、漏診率為11.88%、誤診率為6.83%、AUC值為0.908；血清CRP鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的臨界值為15.8 mg/L，診斷的靈敏度為78.63%、特異度為85.04%、漏診率為21.37%、誤診率為14.96%、AUC值為0.829；血清SAA鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的臨界值為155.2 mg/L，診斷的靈敏度為81.38%、特異度為87.29%、漏診率為18.62%、誤診率為12.71%、AUC值為0.843；PCT+CRP+SAA鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的靈敏度為91.44%、特異度為96.91%、漏診率為8.56%、誤診率為3.09%、AUC值為0.946。見(jiàn)圖1。

3 討論

小兒腸炎是嬰幼兒常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等后果，嚴(yán)重威脅病兒的身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育［5］。引起小兒腸炎的致病微生物較多，臨床表現(xiàn)相似，給小兒腸炎的確切診斷、分型和后期治療帶來(lái)一定的困難［6］。由于細(xì)菌性腸炎和病毒性腸炎的治療方案不同，尤其是在抗生素品種的選擇方面差異較大，因此準(zhǔn)確判斷小兒腸炎的類(lèi)型有助于指導(dǎo)臨床合理用藥，有利于病情轉(zhuǎn)歸［7-8］。

本研究中細(xì)菌組病兒的發(fā)熱率顯著高于病毒組，兩組病兒的腹痛腹瀉、嘔吐及脫水程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可從是否發(fā)熱初步判斷感染類(lèi)型，并給予經(jīng)驗(yàn)治療。外周血WBC、N%水平是反映機(jī)體感染、炎癥的常用指標(biāo)，但其對(duì)于小兒腸炎的致病微生物分型缺乏特異性，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)并不能反映感染的類(lèi)型［9］。PCT是由肝臟或甲狀腺細(xì)胞分泌的降鈣素前肽物質(zhì)經(jīng)酶切后的轉(zhuǎn)化產(chǎn)物，是檢測(cè)細(xì)菌感染的一項(xiàng)敏感性指標(biāo)。機(jī)體在正常狀態(tài)下，血清PCT含量極低，一旦發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT水平顯著升高。臨床常將其用于輔助鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染［10-11］。

CRP、SAA均為機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP是由肝臟分泌的一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常狀態(tài)下體內(nèi)CRP水平較低，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染、組織損傷時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)上升至正常值的數(shù)百倍，是機(jī)體發(fā)生感染、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷的敏感標(biāo)志物之一［12-13］。SAA也是一種急性相蛋白，可與血漿高密度脂蛋白結(jié)合，激活免疫應(yīng)答反應(yīng)，可用于評(píng)估急性時(shí)相反應(yīng)的進(jìn)程，在炎性反應(yīng)發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升高，且升高時(shí)間早于CRP［14］。需要注意的是部分病毒，如腺病毒，禽流感病毒等感染時(shí)PCT、CRP、SAA也有可能明顯升高［15］。本研究中細(xì)菌感染組病兒的血清PCT、CRP、SAA、WBC、N%水平顯著的高于病毒感染組，這一結(jié)果提示，細(xì)菌感染引起的小兒腸炎病兒的炎癥指標(biāo)均高于病毒感染，可將血清PCT、CRP、SAA、WBC、N%水平的高低作為評(píng)價(jià)小兒感染性腸炎類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清PCT鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的臨界值為1.02 μg/L，血清CRP鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的臨界值為15.8 mg/L，血清SAA鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的臨界值為155.2 mg/L，PCT、CRP及SAA聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的靈敏度為91.44%、特異度為96.91%、漏診率為8.56%、誤診率為3.09%。上述結(jié)果提示，當(dāng)血清PCT＞1.02 μg/L，CRP＞15.8 mg/L，SAA＞155.2 mg/L時(shí)可初步判斷為細(xì)菌性腸炎，血清PCT在鑒別細(xì)菌性和病毒性腸炎的靈敏度、特異度方面優(yōu)于CRP、SAA，聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP、SAA三項(xiàng)指標(biāo)鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腸炎的靈敏度、特異度更好、漏診率、誤診率更低，具有更高的診斷價(jià)值。

（本文圖1見(jiàn)插圖10-5）