劉艷 張麗華 王虎 蔡林

武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢，430000

近年來，醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲大大增加了患者的就醫(yī)成本，如何切實(shí)減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，已成為我國醫(yī)改的重要課題。2017年，國務(wù)院出臺(tái)了醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。湖北省多部門也于2017年年底聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在漢委屬醫(yī)院等17家公立醫(yī)院按病種收付費(fèi)有關(guān)問題的通知》，列出101個(gè)收費(fèi)病種目錄及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，其中包括甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。本文以武漢市某醫(yī)院甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)為例，對(duì)該病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、影響因素、成本計(jì)算、損益分析等進(jìn)行研究，提出相應(yīng)建議，以保障新的付費(fèi)制度能更加有效的實(shí)施。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集武漢市某三甲醫(yī)院甲狀腺乳腺外科(以下簡稱為甲乳外科)病案首頁，系統(tǒng)獲取2016-2018年所有出院主診斷為“甲狀腺腫瘤(ICD-10為C73.X00)”、主手術(shù)操作為“雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)(手術(shù)編碼為06.4x00)”的患者費(fèi)用、年齡、職業(yè)等信息。共收集1164例，為保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠、減少異常極端值，剔除費(fèi)用過高或過低樣本[1]。

1.2 研究方法

比較主診斷為“甲狀腺腫瘤”、主手術(shù)操作為“雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)”的病種實(shí)際成本與物價(jià)局標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，分析病種的損益情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0、EXCEL對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，以測算甲狀腺腫瘤的費(fèi)用構(gòu)成，采用多元回歸分析法分析影響患者費(fèi)用的關(guān)鍵性因素。

2 結(jié)果

2.1 病種次均費(fèi)用構(gòu)成情況及變化趨勢

本研究病種的次均費(fèi)用主要包含材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、床位空調(diào)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。其中材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和藥費(fèi)分別占病種總費(fèi)用的32%、28%、20%，其他費(fèi)用占病種總費(fèi)用的20%。

對(duì)2016-2018年武漢市某醫(yī)院甲乳外科該病種次均費(fèi)用進(jìn)行比較，2017年和2018年患者費(fèi)用較穩(wěn)定(波動(dòng)在10%以內(nèi))，2016年增長約29%，波動(dòng)較大，其中藥費(fèi)下降約7%。見表1。

2.2 影響病種次均費(fèi)用的多因素分析

將職業(yè)、住院天數(shù)、年齡、患者類型、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)納入回歸分析。對(duì)病種次均費(fèi)用影響最大的是材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)及住院天數(shù)(均P<0.01)，患者的職業(yè)、年齡及類型對(duì)病種次均費(fèi)用無顯著性影響(均P>0.01)。見表2。

病種次均費(fèi)用類別中，患者檢查費(fèi)、藥費(fèi)和材料費(fèi)的變異程度較大(見圖1)。根據(jù)患者病案首頁信息，不同患者所使用的藥品、材料和檢查項(xiàng)目的差異較大，主要是進(jìn)口藥品和高值耗材。不同患者之間這些項(xiàng)目的差額與主治醫(yī)生醫(yī)療習(xí)慣有關(guān)[2]。

圖1 2016-2018年武漢市某醫(yī)院甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)次均費(fèi)用變異系數(shù)

2.3 不同平均住院日的單病種次均費(fèi)用比較

將1164例樣本根據(jù)住院天數(shù)的不同分為0-5天、6-8天、9-10天及>10天四組，進(jìn)行費(fèi)用的比較。其中住院天數(shù)為6-8天的患者例數(shù)最多?；颊咦≡簳r(shí)間越長，住院費(fèi)用越多(表3)。

2.4 病種次均成本計(jì)算結(jié)果

運(yùn)用直接歸集、收支配比及間接分?jǐn)側(cè)N方法計(jì)算病種次均成本。藥品和材料成本采用直接歸集法，在執(zhí)行藥品零加成的背景下，病種藥品成本=病種藥品收入，病種材料成本=病種材料費(fèi)用÷(1+材料購銷差異率)。病種手術(shù)成本和醫(yī)技檢查成本按照收支配比法進(jìn)行分?jǐn)偅床》N分?jǐn)偸中g(shù)/醫(yī)技檢查總成本=單病種手術(shù)/醫(yī)技檢查收入÷手術(shù)/醫(yī)技檢查總收入×手術(shù)室/醫(yī)技檢查科室總成本。病種其他成本如固定資產(chǎn)折舊、人力成本等按照床日占比間接分?jǐn)偝杀綶3]，即病種分?jǐn)偣潭ㄙY產(chǎn)折舊/人力成本=單病種住院床日數(shù)÷甲乳外科所有病種總住院床日數(shù)×甲乳外科總固定資產(chǎn)折舊/人力成本。在測算各單項(xiàng)成本之后，可通過匯總所有單項(xiàng)成本得到病種的次均成本(表4-表5)。

表1 2016-2018年武漢市某醫(yī)院甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)次均費(fèi)用變化趨勢

表2 病種次均費(fèi)用影響因素的回歸分析

從病種成本結(jié)構(gòu)來看，武漢市某醫(yī)院該病種次均成本從2016年開始連續(xù)三年增加，除藥品成本穩(wěn)中有降，醫(yī)技檢查成本略有波動(dòng)，人力、材料、手術(shù)等成本上升，次均成本也隨之增加(表4)。

病種成本與湖北省物價(jià)局(2017年)按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，主診斷為“甲狀腺腫瘤”、主手術(shù)操作為“雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)”的三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用17500元的定價(jià)比較2018年，該病種費(fèi)用遠(yuǎn)超過此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按物價(jià)定額支付損益率為-23.89%。見表5。

3 討論

3.1 住院天數(shù)影響病種的次均費(fèi)用

結(jié)果表明，患者住院時(shí)間越長，病種次均費(fèi)用上漲，如住院時(shí)間>10天的患者，病種次均費(fèi)用比5天內(nèi)出院患者高出近30%。究其原因，住院時(shí)間長的患者，其病情往往更復(fù)雜，各項(xiàng)術(shù)前檢查較多，等待時(shí)間長，手術(shù)的難度較高，術(shù)后恢復(fù)期較長，故費(fèi)用較高。因此，合理控制患者住院天數(shù)將有助于降低病種次均費(fèi)用。醫(yī)院控制患者住院天數(shù)可從規(guī)范病種的臨床路徑入手[4]。一方面可以控制病種成本，使費(fèi)用更加合理；另一方面，可進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療安全性，提高醫(yī)療效率。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)路徑管理的意識(shí)，制定病種治療的流程，實(shí)施路徑的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)，控制不合理的費(fèi)用增長。

表3 甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)患者在不同住院天數(shù)下的次均費(fèi)用比較

表4 2016-2018年武漢市某醫(yī)院甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)患者病種次均成本

表5 2016-2018年武漢市某醫(yī)院甲狀腺腫瘤并行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)病種結(jié)余情況

3.2 材料費(fèi)偏高導(dǎo)致病種次均費(fèi)用較高

材料費(fèi)也影響了病種次均費(fèi)用，該病種術(shù)中所需的特殊縫線、神經(jīng)監(jiān)護(hù)氣管插管、組織膠水、可溶可吸收性止血線等材料價(jià)格較高，導(dǎo)致了該病種總費(fèi)用較高[5]。同時(shí)，選擇進(jìn)口藥品材料(如日本進(jìn)口的七氟烷)及高護(hù)理級(jí)別的患者大量增加，造成患者材料費(fèi)用顯著提升。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，人們對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的需求也越來越多。近年來，越來越多的患者有能力享受高端的、特需的診療服務(wù)，使用高檔的進(jìn)口耗材，因此政府物價(jià)部門應(yīng)滿足這些患者自費(fèi)獲取差別醫(yī)療服務(wù)的要求[6]，但這部分差異化服務(wù)不應(yīng)計(jì)入按病種付費(fèi)的結(jié)算中。

3.3 現(xiàn)行績效考核體系不利于單病種付費(fèi)制度

結(jié)果表明，該病種次均成本高于湖北省物價(jià)局頒布施行的病種支付標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)濟(jì)效益角度來看，醫(yī)院此病種呈虧損狀態(tài)。單病種付費(fèi)模式改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營模式，當(dāng)實(shí)際費(fèi)用高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者只按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。而當(dāng)實(shí)際費(fèi)用低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者據(jù)實(shí)付費(fèi)。單病種付費(fèi)需要醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員的積極配合，醫(yī)院應(yīng)改變工資獎(jiǎng)金單純與收入掛鉤的考核體系，建立以工作量和工作質(zhì)量為重點(diǎn)的科學(xué)的指標(biāo)考核體系，對(duì)規(guī)范實(shí)施臨床路徑的科室或醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)，提升醫(yī)務(wù)人員控制成本的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，扭轉(zhuǎn)病種虧損。醫(yī)院還應(yīng)定期對(duì)臨床科室進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，及時(shí)了解單病種付費(fèi)的相關(guān)政策。