陳和景，勞家暢，蔡白連，溫志橋

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東 湛江 524045）

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是指心衰癥狀和體征在短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)或惡化，并伴有因為心臟泵血功能代償失調(diào)或超負(fù)荷而引起的急性肺淤血綜合征，是心內(nèi)科常見的急危重癥［1-2］。ALHF患者的癥狀和體征常與水鈉潴留有關(guān)，通過合理的容量驅(qū)除減輕心臟負(fù)荷是治療ALHF的關(guān)鍵。呋塞米是ALHF治療的常用利尿劑［3］。而托伐普坦則是一種選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，主要通過抑制集合管和遠(yuǎn)端腎小管對水重吸收，從而起到容量驅(qū)除的作用［4-5］。本研究應(yīng)用托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的ALHF患者88例，ALHF的診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》［5］。所有 ALHF 患者均無嚴(yán)重肝、腎功能不全，以及感染性疾病、腫瘤、貧血、肥厚型心肌病、器質(zhì)性心臟瓣膜病、限制型心肌病、排尿困難、嚴(yán)重室性心律失常、血容量不足等。采用隨機數(shù)字表法將88例患者隨機分為觀察組和對照組，每組44例。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 2組ALHF患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均取坐位、雙腿下垂、四肢交換加壓、吸氧、擴張血管和強心等常規(guī)治療。對照組先靜脈注射呋塞米（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37021056）20～40 mg，繼以靜脈滴注呋塞米5～40 mg/h（總劑量在起初6 h≤80 mg，起初24 h≤200 mg）。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110115），15 mg/d口服。呋塞米和托伐普坦的療程均為7 d。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 評估2組的容量驅(qū)除效果（心臟射血分?jǐn)?shù)上升率、治療前后體重差值、日平均尿量）和療效，其中心臟射血分?jǐn)?shù)上升率采用心臟彩超進(jìn)行檢測，治療前后體重差值=治療前體重-治療后體重，日平均尿量=7 d總排尿量/7。檢測2組治療前后的電解質(zhì)（血鉀、血鈉）和腎功能（尿素氮、血肌酐）。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者NYHA心功能分級改善≥2級，各項臨床體征改善顯著為顯效；患者NYHA心功能分級改善1級，各項臨床體征均有改善為有效；患者NYHA心功能分級和各項臨床體征加重或無改善為無效［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料和有序分類資料以頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組容量驅(qū)除效果的比較 觀察組的治療前后體重差值和日平均尿量均明顯比對照組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2組心臟射血分?jǐn)?shù)上升率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組ALHF患者的容量驅(qū)除效果比較（±s）

表2 2組ALHF患者的容量驅(qū)除效果比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值n 44 44心臟射血分?jǐn)?shù)上升率（%）5.9±1.4 6.3±1.2 1.439＞0.05治療前后體重差值（kg）5.3±2.1 6.6±2.4 2.704＜0.05日平均尿量（ml）1 913.2±524.7 2 205.6±480.6 2.726＜0.05

2.2 2組電解質(zhì)和腎功能比較 觀察組血鈉濃度明顯高于對照組，而尿素氮和血肌酐濃度則低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2組血鉀濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組ALHF患者的電解質(zhì)和腎功能比較（±s）

表3 2組ALHF患者的電解質(zhì)和腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較：1)P＜0.05

組別n治療后127.3±15.11)115.5±12.4 4.006＜0.05對照組觀察組t值P值44 44血鉀（mmol/L)治療前4.0±0.5 4.1±0.4 1.036＞0.05治療后4.1±0.6 4.2±0.5 0.849＞0.05血鈉（mmol/L)治療前136.8±3.5 137.7±3.8 1.156＞0.05治療后128.4±3.91)136.2±4.7 8.472＜0.05尿素氮（mmol/L)治療前10.8±3.2 11.4±2.5 0.980＞0.05治療后13.6±3.51)12.0±2.9 2.335＜0.05血肌酐（μmol/L)治療前106.2±14.5 110.7±16.3 1.368＞0.05

2.3 2組療效比較 2組療效總體分布不同，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組ALHF患者療效的比較[n（%）]

3 討論

ALHF患者常出現(xiàn)心臟負(fù)荷過重和體液潴留，治療時應(yīng)立即給予對癥處理，以便阻斷ALHF的病情惡化。觀察組治療后體重下降值和日平均尿量均明顯比對照組多，提示托伐普坦聯(lián)合呋塞米在容量驅(qū)除方面效果顯著。分析原因可能如下：ALHF的代償機制之一是激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌血管加壓素以便維持血壓和增強心肌收縮力，而血管加壓素過度分泌和ALHF患者的水鈉潴留關(guān)系密切［7］。對照組使用的傳統(tǒng)利尿劑呋塞米是通過抑制腎臟對鈉的重吸收而達(dá)到利尿的目的，其最常見的不良反應(yīng)是低鈉血癥。當(dāng)ALHF患者出現(xiàn)低鈉血癥后會進(jìn)一步興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致血管加壓素釋放增多，從而明顯降低容量驅(qū)除的效果，甚至?xí)又厮罅簦?］。觀察組使用的呋塞米和托伐普坦是兩種作用機制不同的藥物，托伐普坦可通過與血管加壓素V2受體結(jié)合，影響細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸的產(chǎn)生，促進(jìn)腎臟排出多余的水，但對腎臟鈉離子代謝無明顯影響，有利于維持患者血鈉濃度，因此托伐普坦和呋塞米聯(lián)用后可發(fā)揮使兩類藥物各自在容量驅(qū)除機制上的優(yōu)勢，產(chǎn)生更強的容量驅(qū)除效果［9-10］。2組心臟射血分?jǐn)?shù)上升率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與治療時間比較短有關(guān)。

心力衰竭患者治療中常并發(fā)腎功能不全及腎功能惡化，因此在容量驅(qū)除的同時如何減輕電解質(zhì)混亂和腎損傷是治療ALHF過程中必須要考慮的問題［11］。觀察組的血鈉濃度明顯高于對照組，提示托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF可降低低鈉血癥的發(fā)生率，這可能與袢利尿劑呋塞米和托伐普坦聯(lián)用可降低呋塞米的使用劑量有關(guān)［12］。觀察組的尿素氮和血肌酐濃度明顯低于對照組，提示托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF可減輕腎損傷，分析原因可能如下：（1）呋塞米如果劑量過大，可興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)，減少腎血流量，導(dǎo)致腎損傷，而觀察組的呋塞米使用劑量相對較低［13］；（2）托伐普坦對患者血壓不影響，也不興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)，因此可避免因為低灌注而導(dǎo)致的急性腎損傷，同時托伐普坦強大的容量驅(qū)除作用有利于緩解腎淤血和改善腎功能［14］。對照組治療后的血鈉濃度明顯低于治療前，這可能與呋塞米主要作用于腎臟髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體，使腎小管對NaCl的重吸收下降20%～30%有關(guān)［15］。對照組治療后的尿素氮和血肌酐濃度則高于治療前，這可能與呋塞米主要通過腎臟代謝和呋塞米對腎小管細(xì)胞膜上的有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白體（OAT1和OAT3）有特殊的結(jié)合力，?？芍录毙阅I小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎，引起直接腎毒性等有關(guān)［15］。

觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，分析原因如下：（1）托伐普坦的容量驅(qū)除作用可明顯緩解充血癥狀，改善ALHF患者呼吸困難、水腫、肺淤血等，為其他治療提供了條件和時間［16］；（2）低鈉血癥是心衰不良預(yù)后的獨立危險因素，托伐普坦聯(lián)合呋塞米可減少低鈉血癥的發(fā)生率［7］。

綜上所述，托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF在容量驅(qū)除、保護(hù)腎功能以及提高療效方面均效果明顯，值得推薦。