苗壯，袁權(quán)，劉清祥，張欽，施斌，韓劍劍

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001）

隨著我國人民生活水平的提高、生活方式的改變以及社會人口老年化的加劇，缺血性腦血管疾病的發(fā)病率在逐年增加，給家庭和社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［1］。其中糖尿病合并腦卒中（DACI）患者占腦卒中患者總數(shù)的1/4，這一比例目前仍有上升趨勢。DACI患者顱內(nèi)外血管病變復(fù)雜，多發(fā)狹窄率高，患者預(yù)后差。如何預(yù)防和合理治療DACI已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)急需解決的難題。

近年來，數(shù)字減影血管造影（DSA）已成為臨床診斷缺血性腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA可以直觀準(zhǔn)確地觀察血管病變部位，判斷血管狹窄程度，了解側(cè)支循環(huán)生成情況［2］。本研究希望通過DSA，分析DACI與非糖尿病腦卒中患者（NDACI）顱內(nèi)外血管病變情況、狹窄發(fā)生率、狹窄程度以及溶栓治療后患者的預(yù)后情況，從而協(xié)助臨床醫(yī)師對缺血性腦卒中患者進(jìn)行合理的診治。

1 資料與方法

1.1 資料收集 選擇2012年7月至10月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的220例缺血性腦卒中患者，其中DACI患者（有糖尿病病史或入院時診斷為糖尿病的腦卒中患者）108例，男77例，女31例，年齡42～80歲，平均年齡（57.35±6.26）歲，高血壓患者72例，吸煙者56例；NDACI患者（既往無糖尿病病史、入院時血糖水平正常的患者）112例，男83例，女29例，年齡45～78歲，平均年齡（60.12±4.43）歲，高血壓患者69例，吸煙者47例。2組患者在性別、年齡、是否患有高血壓、是否吸煙上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖耐量試驗(yàn)后，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L；（3）發(fā)病時間在 6 h內(nèi)（包括新發(fā)和既往腦血管栓塞復(fù)發(fā)），術(shù)前腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死出現(xiàn)；（4）患者本人或家屬能夠在短時間內(nèi)簽署靜脈溶栓治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月曾診斷顱內(nèi)出血和心肌梗死、2周內(nèi)有新發(fā)或復(fù)發(fā)梗死者；（2）對阿司匹林、肝素或其他抗血小板類藥物禁忌者；（3）高血壓未得到理想控制者；（4）嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害病史（如腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）；（5）患有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等疾病者；（6）孕產(chǎn)期婦女。

1.3 方法

1.3.1 DSA檢測方法 患者溶栓治療前后均進(jìn)行DSA檢查，應(yīng)用菲利浦公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)行全腦DSA，造影劑每秒15 ml，總量為25 ml。患者取仰臥位，采用Seldinger術(shù)實(shí)施右側(cè)股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，先用豬尾巴導(dǎo)管（蘇州達(dá)美醫(yī)療科技有限公司）行主動脈弓造影，以確定有無主動脈弓硬化、狹窄、迂曲并據(jù)此選擇合適的導(dǎo)管，初步了解顱內(nèi)供血情況。之后根據(jù)血管迂曲程度和弓上血管的開口位置重新更換導(dǎo)管。選擇目標(biāo)血管后送入導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲支撐力達(dá)到一定程度并保持導(dǎo)絲的頭端處于安全范圍內(nèi)的時候固定導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲緩慢送入導(dǎo)管，隨后可退出導(dǎo)絲行選擇性腦血管造影。分別對主動脈弓、頸內(nèi)動脈、頸外動脈以及全腦動脈實(shí)施造影檢查，觀察血管狹窄情況，評定血管狹窄程度。

1.3.2 治療方法 2組患者均給予重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA（德國Boehringer Imgelhem公司，批號：09A13E）治療，按 0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）用250 ml 0.9%氯化鈉溶液配制，分別將10%劑量在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量至少在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注完畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血管狹窄程度 根據(jù)狹窄率區(qū)分狹窄程度，按照北美癥狀性頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)相關(guān)方法（NASCET）計算血管狹窄率［4］，狹窄率=（1-最狹窄處血管直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。狹窄嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度狹窄（0～29%）；（2）中度狹窄（30%～69%）；（3）重度狹窄（70%～99%）；（4）完全閉塞（100%）。

1.4.2 溶栓后血管再通情況［5］再通評級分為0～3級。（1）0級：手術(shù)前后無變化；（2）1級：血栓移動但血液灌注情況未改善；（3）2級：部分再通且缺血區(qū)灌注＜50%；（4）3級：完全再通且缺血區(qū)恢復(fù)灌注。其中0級與1級為血管未通，2級為血管部分再通，3級為血管完全再通。血管再通率=（完全再通+部分再通）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢測血管狹窄陽性率 在收集的220例缺血性腦卒中患者中，通過DSA檢查，有193例患者有不同程度的狹窄，其中DACI組血管狹窄患者102例，陽性率高達(dá)（94.44%）；NDACI組有91例患者出現(xiàn)血管狹窄，陽性率為（81.25%）。DACI患者血管狹窄檢出率顯著高于NDACI組（P＜0.05）。研究中DSA檢測血管狹窄陰性的患者，在后續(xù)統(tǒng)計血管狹窄分布、狹窄程度以及溶栓治療后的情況時被剔除。

2.2 動脈狹窄分布情況 DACI組患者血管狹窄主要集中于顱內(nèi)動脈（55.9%），顱內(nèi)外動脈狹窄并存多發(fā)（30.4%），而顱外動脈狹窄少見（13.7%）；NDACI組患者血管狹窄多分布于顱外動脈（46.2%）,其次為顱內(nèi)動脈狹窄（37.4%），而顱內(nèi)外動脈并存狹窄少見（16.5%）。2組患者血管狹窄分布情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組患者血管狹窄程度比較［n(%)］

2.3 血管狹窄程度比較 2組患者在血管狹窄程度總體分布上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3種狹窄程度等級兩兩比較，2組患者在輕度狹窄、重度狹窄或閉塞程度上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在中度狹窄程度上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者血管狹窄程度比較［n（%）］

2.4 2組患者溶栓治療前后DSA檢查結(jié)果 從收集的2組資料中選取2例缺血性腦卒中患者DSA檢查結(jié)果，通過結(jié)果可以清楚觀察頭頸部血管狹窄情況，以及溶栓治療后血管通暢情況。NDACI組：患者女，54歲，急性腦梗死入院，無2型糖尿病，治療前DSA檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈C7以遠(yuǎn)閉塞，溶栓治療后復(fù)查DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈通暢，右側(cè)大腦中動脈全程顯影；DACI組：患者女57歲，急性腦梗死入院，合并2型糖尿病，治療前DSA檢查顯示左側(cè)椎動脈開口處迂曲，左側(cè)大腦中動脈M1段起始段完全閉塞，未見代償血流，溶栓治療后復(fù)查DSA顯示左側(cè)大腦中動脈全程顯影，見圖1。

圖1 2組患者頭頸部血管DSA圖

2.5 2組患者溶栓治療后血管再通情況比較 溶栓治療后，DACI組患者血管狹窄未通例數(shù)顯著多于 NDACI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NDACI組再通率（68.1%）顯著高于 DACI組（47.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者溶栓治療后血管再通情況［n（%）］

3 討論

糖尿病作為腦梗死的獨(dú)立危險因素,可引起腦血管廣泛病變，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體活動障礙、神經(jīng)功能缺損、意識障礙以及合并感染［6］。造成糖尿病合并腦卒中患者比非糖尿病腦卒中患者臨床癥狀加重和預(yù)后不良最主要原因是兩者的發(fā)病機(jī)制不同。糖尿病患者存在糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，炎性反應(yīng)，氧化應(yīng)激損傷，胰島素抵抗，纖溶系統(tǒng)異常等［7］，這些損傷和異常反應(yīng)加重了腦血管的病變，使腦血管出現(xiàn)廣泛狹窄或閉塞，從而對腦梗死的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后有著重要影響［8］。目前DSA已廣泛應(yīng)用于臨床，它在腦血管疾病檢查方面具有顯著優(yōu)勢，能夠?qū)ρ懿∽兦闆r做出較為直觀評價，使臨床醫(yī)師明確患者血管病變部位以及病變程度從而進(jìn)行更加合理的診療［9］。

本研究通過DSA對DACI與NDACI患者的頭頸部血管進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)DACI患者血管狹窄陽性率更高。在收集的病例中，DACI組患者血管狹窄好發(fā)于顱內(nèi)動脈容易合并顱內(nèi)外動脈狹窄，并且血管狹窄程度嚴(yán)重；NDACI組患者動脈狹窄多分布于顱外動脈，合并顱內(nèi)外動脈狹窄少見，血管狹窄程度較DACI組輕。這樣的差異性結(jié)果與糖尿病患者動脈硬化常累及顱內(nèi)小血管，造成顱內(nèi)小動脈發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有著很大關(guān)連［10-11］。通過2組患者治療前后DSA檢查結(jié)果，可以清楚對比2組患者血管狹窄情況以及溶栓治療后血管通暢情況。統(tǒng)計2組患者血管再通情況，發(fā)現(xiàn)NDACI組再通率明顯高于DACI組再通率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，DSA能夠很好地對DACI患者和NDACI患者的病情進(jìn)行評估，觀察兩者血管病變的差異，便于臨床分析患者的臨床癥狀。同時對患者溶栓治療后進(jìn)行DSA檢查，可以直觀地觀察患者血管再通情況，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者的預(yù)后情況作出有效的評估。