林曉佳，葉志雄，黃填

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518000）

膿毒癥是當(dāng)今世界范圍內(nèi)兒童致死的主要疾病之一［1］，盡管醫(yī)學(xué)界在不斷努力進(jìn)行改進(jìn)抗感染策略和綜合治療手段，但其病死率依然居高不下。有報(bào)道稱腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒癥患者中發(fā)生率相對較高［2］，且部分研究表明腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)［3］，對膿毒癥預(yù)后有一定的作用。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗(yàn)是臨床判斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的最基本方法之一［4］，小劑量ACTH刺激試驗(yàn)用藥劑量接近“生理”刺激量，對機(jī)體影響小，安全而方便，還可以檢測出標(biāo)準(zhǔn)劑量試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，對腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)進(jìn)行分類［5］。本研究對膿毒癥患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，并通過小兒危重癥評分（PCIS）、多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率、機(jī)械通氣的使用率及住院28 d病死率等指標(biāo)來探究腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)對膿毒癥病情嚴(yán)重程度評估情況及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至10月我院收治的診斷為膿毒癥的52例患兒作為研究對象，根據(jù)病情將患兒分為普通膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組。嚴(yán)重膿毒癥組患兒21例，其中男12例，女9例；年齡10個月～13歲，平均年齡（6.25±2.83）歲；普通膿毒癥組患兒31例，其中男17例，女14例；年齡7個月～14歲，平均年齡（6.96±3.03）歲。2組患兒年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)”［6］。普通膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒身體發(fā)熱（肛溫＞38.5℃）或低體溫（肛溫＜35℃）、心動過速（低體溫者可以無心動過速），并伴至少有意識障礙、低氧血癥、血乳酸升高和跳躍式脈搏4項(xiàng)中1項(xiàng)器官功能改變的提示［6］。嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：由膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或?qū)е缕鞴俟δ苷系K。組織低灌流參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）高乳酸血癥（＞3 mmol/L）；（2）毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。器官功能障礙指標(biāo)：（1）低氧血癥［氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300 mmHg］；（2）急性少尿（尿量＜0.5 ml/（kg ·h）或滲透濃度在45 mmol/L至少2 h）；（3）肌酐增加≥4.4 mmol/L；（4）凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60 s）；（5）腹脹（腸鳴音消失）；（6）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）；（7）高膽紅素血癥（總膽紅素＞7.0 mmol/L）［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡3個月～14歲；（2）符合1.2項(xiàng)中普通膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）家長或監(jiān)護(hù)人對本研究知情，且同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷前1周內(nèi)使用過激素和類似藥物的患兒；（2）在住院前已輸注白蛋白或血制品的患兒；（3）原發(fā)性腎上腺疾病或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患兒；（4）有先天性遺傳代謝性疾病患兒；（5）有慢性腎?。ńK末期腎臟疾病或蛋白尿）或慢性肝病等疾病的患兒；（6）患有免疫缺陷性疾病的患兒。

1.5 腎上腺皮質(zhì)功能不全診斷方法 患兒入院后24 h內(nèi)，在血液制品（血漿、白蛋白、濃縮紅細(xì)胞等）、糖皮質(zhì)激素使用前取靜脈血3 ml，3 000 r/min離心5 min，取血清0.6 ml，采用化學(xué)發(fā)光法測定基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度（T0），然后靜脈注射1μg的ACTH，30 min后重復(fù)上述操作，測定刺激后皮質(zhì)醇濃度（T1）。皮質(zhì)醇增值（Δmax）=刺激后皮質(zhì)醇濃度（T1）-基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度（T0）。根據(jù)T0和Δmax評估膿毒癥患兒的腎上腺皮質(zhì)功能。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)分類指標(biāo) T0和Δmax。

1.6.2 膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估指標(biāo) （1）進(jìn)行PCIS評分，并根據(jù)PCIS評分對患兒的病情進(jìn)行分級，參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組第四屆全國小兒急救醫(yī)學(xué)研討會紀(jì)要（草案）評分內(nèi)容進(jìn)行簡單修改［7］，選取10項(xiàng)生理指標(biāo)包括患兒的血壓、心率、腎功能等作為量化評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分），對研究對象進(jìn)行評分。非危重：PCIS分值大于80分；危重：PCIS分值在70～79分；極危重：PCIS分值小于70分。評分越低，表明預(yù)后越差；（2）多臟器功能障礙綜合征（患兒的兩個及兩個以上臟器先后或同時出現(xiàn)功能障礙或衰竭，即可認(rèn)為患兒出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征［7］）的發(fā)生率；（3）機(jī)械通氣的使用率；（4）住院28 d病死率。

1.6.3 腎上腺皮質(zhì)功能 患兒T0＜18μg/dl（496 nmol/L），Δmax≤9 μg/dl（248 nmol/L）為絕對腎上腺皮質(zhì)功能不全；T0≥18 μg/dl（496 nmol/L），Δmax≤9 μg/dl（248 nmol/L）為相對腎上腺皮質(zhì)功能不全；Δmax＞9 μg/dl（248 nmol/L）表明患兒腎上腺皮質(zhì)功能正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率 膿毒癥患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全總發(fā)生率為53.85%（28/52），其中嚴(yán)重膿毒癥組患兒的絕對腎上腺皮質(zhì)功能不全、相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率及腎上腺皮質(zhì)功能不全總發(fā)生率均高于普通膿毒癥患兒（P＜0.05），見表1。

表1 2組患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率［n（%）］

2.2 患兒腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的預(yù)后效果 將膿毒癥患兒按腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)分為腎上腺皮質(zhì)功能不全患兒和腎上腺皮質(zhì)功能正?；純骸＝Y(jié)果顯示腎上腺皮質(zhì)功能不全患兒PCIS評分顯著低于腎上腺皮質(zhì)功能正?；純海≒＜0.05），且多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率、機(jī)械通氣的使用率以及住院28 d病死率均明顯高于腎上腺皮質(zhì)功能正常患兒（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的預(yù)后效果

3 討論

膿毒癥是造成兒童死亡的常見病因之一，也是一直困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題，尋找有效的指標(biāo)評估膿毒癥預(yù)后，有助于對疾病及時進(jìn)行控制、治療，防止膿毒癥進(jìn)一步惡化［8］。正常生理狀態(tài)時，腎上腺皮質(zhì)在下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的控制下，有節(jié)律性地分泌皮質(zhì)醇［9］。外來因子的侵入可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血液皮質(zhì)醇濃度升高，打破皮質(zhì)醇分泌的規(guī)律性，甚至導(dǎo)致皮質(zhì)醇活性下降以及機(jī)體產(chǎn)生皮質(zhì)醇抵抗，從而造成繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全［10-11］。膿毒癥合并腎上腺皮質(zhì)功能不全可危及生命，導(dǎo)致器官功能障礙和死亡，所以膿毒癥患者的腎上腺功能始終備受關(guān)注［12］。部分研究表明腎上腺功能狀態(tài)與膿毒癥患者預(yù)后有關(guān)［13］。

本研究結(jié)果顯示膿毒癥患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全總發(fā)生率為53.85%（28/52），與譚博等［2］研究中腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒癥患者中發(fā)生率較高的結(jié)論相一致。嚴(yán)重膿毒癥組患兒的絕對腎上腺皮質(zhì)功能不全、相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率、腎上腺皮質(zhì)功能不全總發(fā)生率（38.10%、47.62%、85.71%）均顯著高于普通膿毒癥患兒的發(fā)生率（12.90%、19.35%、32.25%），表明腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)可能與膿毒癥嚴(yán)重程度有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能不全患兒PCIS評分顯著低于功能正常患兒（P＜0.05），且多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率、機(jī)械通氣的使用率以及住院28 d病死率（82.14%、89.29%、64.29%）均顯著高于功能正?；純海?6.67%、20.83%、12.83%），進(jìn)一步說明了腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)對膿毒癥患兒的預(yù)后有作用，有望成為膿毒癥患兒預(yù)后指標(biāo)。由于本研究樣本量較小，不足以證明腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)與膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度一定有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證明。

綜上所述，腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒癥患兒中發(fā)生率較高，可評估膿毒癥患兒的預(yù)后，有望作為膿毒癥患兒預(yù)后新指標(biāo)。重視膿毒癥患兒腎上腺皮質(zhì)功能的評價，有助于患兒病情的評估及預(yù)后的改善。