趙祖亮 閆桂國

摘 要：由于頸部解剖位置的原因，在發(fā)生意外時，頸髓非常容易受到損傷。另一方面，現(xiàn)代人生活習(xí)慣的原因，頸椎病已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病。在法醫(yī)臨床鑒定時，當(dāng)兩種因素共同作用導(dǎo)致?lián)p傷后果時，特別是在遇到的損傷類型為無骨折脫位型頸髓損傷，如何進(jìn)行傷病關(guān)系評定成為難點(diǎn)，接下來通過2例案件做嘗試性研究分析。

關(guān)鍵詞：頸髓損傷;頸椎病;傷病關(guān)系;司法鑒定

一、案例資料

1. 案例1

李某，男，52歲。2011年11月2日因“外傷致頸部疼痛、四肢無力、麻木2小時”入院，診斷為頸髓損傷、頸3、4、5椎管狹窄癥，行頸椎前路手術(shù)減壓內(nèi)固定術(shù)。2011年11月2日頸部X線片示：未見骨折和關(guān)節(jié)脫位征象，頸椎退行性改變。2011年11月2日頭顱及頸部CT片示：額部軟組織腫脹，顱骨及顱內(nèi)腦組織未見明顯外傷性改變;各頸椎椎骨未見骨折、脫位和骨挫傷征象，頸3/4、頸4/5椎間盤突出，后縱韌帶鈣化，并頸3/4、頸4/5椎管狹窄。2011年11月3日頸部MRI片示：頸3/4、頸4/5椎間盤突出，相應(yīng)水平椎管內(nèi)頸髓可見T2WI異常信號影，STIR呈高信號改變，頸部軟組織內(nèi)可見條片狀STIR高信號改變。現(xiàn)人民法院委托本中心對李某的傷殘等級及外傷、頸椎退行性改變與其損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。體格檢查見左上肢肌力4級，余肢體肌力正常。

鑒定意見：被鑒定人李某左上肢肌力4級評定為八級傷殘;被鑒定人李某外傷與左上肢肌力下降之間存在直接因果關(guān)系，外傷為主要因素。

2. 案例2

陳某，女，55歲。2018年7月14日因交通事故受傷，傷及頭頸部、四肢，傷后在某醫(yī)院治療，醫(yī)院診斷為腦震蕩、頸髓損傷、右胸腔積液、頸椎退行性變并椎管狹窄、多處軟組織損傷。傷后雙上肢麻木，雙側(cè)肩外展肌力4級，右側(cè)屈伸肘、屈伸腕肌力5級，左側(cè)4級，雙下肢及會陰部淺感覺正常，右側(cè)屈髖肌力4級、左側(cè)3級，右側(cè)屈伸膝、踝背伸、踝背伸、跖屈肌力5級、左側(cè)4級。于2018年7月25日在全麻下行寰樞椎融合術(shù)+頸后路單開門椎管減壓術(shù)+取骼骨術(shù)。雙方當(dāng)事人因賠償問題產(chǎn)生糾紛并要求鑒定傷殘等級及交通事故與傷殘后果的因果關(guān)系。查體見頸部活動嚴(yán)重受限，左上肢肌力4級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常。某醫(yī)院2018年7月15日頸部CT片示：頸椎椎體序列整齊，骨質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨折征象，C2-6頸椎后縱韌帶骨化，硬膜囊受壓，椎管有效矢狀徑變窄，頸椎椎體邊緣見骨質(zhì)增生。某醫(yī)院2018年7月15日頸部MRI片示：頸椎序列正常，曲度變直，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎間隙變窄，椎間盤向后突出，硬膜囊明顯受壓，脊髓見輕微水腫信號，周圍軟組織見水腫信號。某醫(yī)院2018年7月31日頸部CT片示：頸椎術(shù)后改變，上段頸椎見內(nèi)固定，部分椎體附件骨質(zhì)術(shù)后缺如，相應(yīng)位置結(jié)構(gòu)紊亂。

鑒定意見：被鑒定人陳X左上肢肌力4級評定為八級傷殘;本次交通事故對傷殘后果起輕微作用。

二、討論

頸髓損傷的傷殘?jiān)u定難度不大，一是根據(jù)病歷記載的查體情況及后期鑒定時遺留的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結(jié)果，二是影像學(xué)檢查顯示的客觀損傷表現(xiàn)，特別是磁共振檢查頸髓異常信號改變。鑒定的難點(diǎn)在傷病關(guān)系的認(rèn)定。

頸椎病是因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫臨近組織，并引起各種癥狀和體征者，稱為頸椎病。從定義可以看出，椎間盤退行性變是引起頸椎病的主要原因，也是最基本的原因，另外，慢性勞損、頭頸部外傷、先天性椎管狹窄等也是頸椎病的發(fā)病因素[1]。

無骨折脫位型頸脊髓損傷是指頸部外傷后有頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，但各種影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折或脫位的征象。此種損傷一般情況下遭受的外力并非特別巨大，是在原有頸椎病基礎(chǔ)上發(fā)生，一般伴有不同程度的椎管狹窄。當(dāng)此類傷者遭受外力作用后椎管內(nèi)頸脊髓失去正常幅度的活動空間，緩沖沖擊和擠壓的能力下降，故而較正常人更易發(fā)生脊髓損傷并導(dǎo)致肢體癱瘓等嚴(yán)重的不良后果。

案例1中，根據(jù)調(diào)查筆錄及監(jiān)控錄像，李某雙手各提蔬菜，下臺階時突然滑倒，前額部著地，傷后影像學(xué)資料顯示額部軟組織腫脹，傷后入院查體見前額部挫裂傷，頸部軟組織損傷，符合頸椎過伸傷;傷后入院查體出現(xiàn)頸髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，外傷與頸髓損傷的臨床表現(xiàn)在時間的連續(xù)性上吻合;頸部MRI檢查示頸髓損傷，客觀檢查證實(shí)臨床表現(xiàn)存在病理損傷基礎(chǔ);且根據(jù)監(jiān)控錄像，被鑒定人傷前可提重物自主行走，證明傷前無頸髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。因此，可以認(rèn)定本次外傷與損傷后果存在因果關(guān)系，是造成損傷后果的主要因素。但是，根據(jù)影像資料顯示，被鑒定人頸椎存在退行性變，后縱韌帶鈣化，椎間盤突出并椎管狹窄，證明既往存在頸椎病史，椎管狹窄使其在遭受外力作用時較正常人更易造成脊髓損傷，因此自身既往頸椎病與目前不良后果之間亦存在一定的因果關(guān)系，起輔助作用，是造成損傷后果的次要因素。

案例2中，根據(jù)交警事故認(rèn)定書，被鑒定人傷前可騎電動車，傷后入院查體肢體肌力下降明顯，外傷與頸髓損傷的臨床表現(xiàn)在時間的連續(xù)性上吻合;頸部磁共振示存在頸髓見輕微水腫信號，頸椎周圍軟組織損傷MR表現(xiàn)，證明頸部損傷客觀存在，本次交通事故的外傷與損傷后果之間存在因果關(guān)系。但是，被鑒定人陳某外傷后影像學(xué)資料證實(shí)頸椎存在退行性變，頸椎椎體序列整齊，曲度變直，C2-C6椎間隙變窄，椎間盤向后突出，頸椎椎體邊緣見骨質(zhì)增生，頸椎后縱韌帶骨化，硬膜囊明顯受壓，椎管有效矢狀徑明顯變窄（約1/2）;根據(jù)鑒定時詢問筆錄記載，被鑒定人傷前存在頸部酸脹、雙上肢麻木癥狀，左上肢肌力較對側(cè)稍弱（日常生活不受限），證明既往已經(jīng)存在頸椎病的臨床癥狀和體征。由此可推斷被鑒定人陳某的頸椎既往存在頸椎病并椎管嚴(yán)重狹窄，脊髓受傷后出現(xiàn)炎癥水腫，狹小的頸椎椎管對脊髓壓迫更加明顯，加重了脊髓缺氧和微循環(huán)障礙，使脊髓遭受二次損害;根據(jù)現(xiàn)場車輛碰撞痕跡照片，僅有輕微碰撞痕跡，說明碰撞力度較小。綜合分析，被鑒定人既往嚴(yán)重的頸椎病是造成損傷后果的根本原因，本次交通事故是損傷后果的誘發(fā)因素，起輕微作用。

三、總結(jié)

現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)是建立在人體組織、器官健康基礎(chǔ)上的評定標(biāo)準(zhǔn)，對于那些已經(jīng)存在病變的組織、器官受到損傷，應(yīng)根據(jù)受傷部位、傷前功能、暴力大小等多種因素綜合分析評判，科學(xué)、客觀鑒定[2]。在分析無骨折脫位型頸脊髓損傷與頸椎病傷病關(guān)系時，需注意以下三點(diǎn)：1.了解事發(fā)真實(shí)過程，判斷頸部有無損傷可能;2.多信息途徑獲得傷前被鑒定人身體狀況，判斷傷前肢體功能情況;3.通過各種檢查客觀呈現(xiàn)有無損傷的病理變化。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張延齡，吳肇漢.實(shí)用外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：2208-2210.

[2]楊海雨. 外傷性脊柱椎體壓縮性骨折與骨質(zhì)疏松癥的傷病關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定[A]. 中國法醫(yī)學(xué)會法醫(yī)臨床專業(yè)委員會.中國法醫(yī)學(xué)會·全國第十七屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集[C].中國法醫(yī)學(xué)會法醫(yī)臨床專業(yè)委員會：中國法醫(yī)學(xué)會，2014：3.

（作者單位：1.山東政法學(xué)院司法鑒定中心，山東 濟(jì)南 250014;2.青島惠民法醫(yī)司法鑒定所，山東 青島 266400）