王建設 蔡楓瑜 張曉霓 梁棟 王翠玲

摘 要：目的：通過實地調(diào)查，掌握目前閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療保險管理的一般現(xiàn)狀和問題，明確養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保實行過程中的問題，并以醫(yī)保精細化管理提出相關(guān)解決建議。方法：本研究研究對象為廈門、泉州、漳州3個城市的相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)，通過查閱文獻自制設計問卷，采用分層-隨機抽樣對閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)狀和發(fā)展進行研究。結(jié)果：目前閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設置的醫(yī)保定點較少，養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保精細化管理水平低，導致參保人員不能得到完全的服務，醫(yī)保工作質(zhì)量不高，少數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)可以使用醫(yī)保，但管理方式較粗放。結(jié)論：政府應推進醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的完善;要積極探索養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療保險制度及精細化管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保精細化管理

當前我國已進入人口老齡化快速發(fā)展階段，據(jù)預測2050年我國60周歲及以上老齡人口將會超過全國總?cè)丝诘?0%，社會進入深度老齡化階段，社會養(yǎng)老壓力逐漸增大，養(yǎng)老工作亟需轉(zhuǎn)型，不斷尋求新思路、新辦法，以更好的滿足養(yǎng)老健康業(yè)發(fā)展的需求是我國一項長期的任務。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的背景下，如何讓“醫(yī)療”與“醫(yī)?！甭?lián)動，提高養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療保險的支付率，醫(yī)保的精細化管理無非是現(xiàn)階段的一劑良藥，規(guī)范服務行為、采取標準化建設、加快醫(yī)療保險信息化步伐是有效促進養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療資源有機結(jié)合的有效途徑。

1. 資料來源

1.1研究對象

根據(jù)數(shù)量、類型確定閩南地區(qū)三個城市的抽樣數(shù)據(jù)，根據(jù)抽樣比例標準，采用隨機抽樣法抽取樣本對象，即廈門5家、泉州3家、漳州2家，合計10家養(yǎng)老機構(gòu)作為本次調(diào)查的樣本養(yǎng)老機構(gòu)。分別到三地的養(yǎng)老機構(gòu)進行實地調(diào)查，現(xiàn)場訪談其中的管理者、工作人員和居住老人。對于意識清晰，能夠獨立完成問卷的養(yǎng)老機構(gòu)入住老人由他們填寫問卷，不方便填寫但思維清楚的老年人，由經(jīng)過培訓的調(diào)查人員對其進行問卷調(diào)查，代為填寫問卷。

1.2研究方法

1.2.1問卷調(diào)查法

本次研究的問卷分為以下兩類：對象為養(yǎng)老機構(gòu)居住人群的“閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人養(yǎng)老服務需求、供給及醫(yī)保情況調(diào)查表”;針對養(yǎng)老機構(gòu)管理者的“2017年福建省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)保等服務情況調(diào)查表”。預先設計好調(diào)查表，由項目組成員實地進行調(diào)查，調(diào)查與訪談相結(jié)合。調(diào)查表回收后，采用Epidata對數(shù)據(jù)進行整理、錄入，使用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行處理分析，定性資料用百分比表示。

1.2.2實地訪談法

針對養(yǎng)老機構(gòu)負責人和機構(gòu)入住老人兩種類型開展結(jié)構(gòu)式訪談，了解養(yǎng)老機構(gòu)的基本情況、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的水平、醫(yī)保及存在的問題等;了解入住老人的年齡、收入、就醫(yī)情況、醫(yī)療護理需求及醫(yī)保使用情況等。

2.結(jié)果與分析

2.1閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人群基本情況

對閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的老年人調(diào)查顯示，目前居住在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的老人以71-80歲為最多，占總?cè)藬?shù)比重的69.39%;每月總收入較集中于2000-2999元，占48.3%;老年人慢性病患病率高達76.19%;均擁有醫(yī)療保險，其中以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為主，見表1。

2.2 閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人對相關(guān)政策的了解程度

通過對相關(guān)養(yǎng)老政策的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年人對養(yǎng)老機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)保管理措施、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策等均認識度不高，還有較大提升空間;對相關(guān)養(yǎng)老服務項目需求度較高，特別是“上門身體檢查”及“醫(yī)護人員上門看病”。

2.3 閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人對醫(yī)療保險的滿意度

從調(diào)查結(jié)果得出，閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人對醫(yī)療保險的六個部分總體滿意度較為理想，但從中也可以看出仍然暴露有一些問題;其中不滿意比例最高的為醫(yī)療保險的可報銷范圍，有14人不滿意，占9.5%;51人較不滿意，占34.7%。

3.討論

3.1老年人慢性病患病率高，對醫(yī)療服務需求強烈

據(jù)調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)患病老年人比例達81.2%，超過85%的老年人對醫(yī)療服務有強烈需求。由于老人存在疾病外出就醫(yī)不便等問題，因此建議廣泛在養(yǎng)老機構(gòu)中設置醫(yī)療服務點，為老人提供健康和醫(yī)療服務。雖調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策認識度不高，但稍微介紹，對入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”式養(yǎng)老機構(gòu)傾向很高，對醫(yī)保定點進入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”式養(yǎng)老機構(gòu)表示歡迎。綜上，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設置醫(yī)療點、醫(yī)保定點，為應對人口老齡化趨勢，提升老年人醫(yī)療獲得滿足感具有十分重要的意義。

3.2養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保定點利用率還較低

現(xiàn)階段閩南地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設有醫(yī)療保險定點的機構(gòu)少，主要集中在廈門地區(qū)。且還存在醫(yī)保報銷政策有部分局限性、入住老人不了解醫(yī)保報銷政策、醫(yī)保使用程序還較為麻煩老人不會使用等問題。如眾多護理院都是醫(yī)院的附設機構(gòu)，沒有獨立營業(yè)執(zhí)照，無法申請醫(yī)保定點機構(gòu);很多養(yǎng)老院沒有設置專門的醫(yī)療保險處理工作站，無配套的電子信息系統(tǒng)，只能手寫病歷;雖部分有設置專門收費員結(jié)算醫(yī)療保險費用，但整體流程復雜，老年人很少使用。因此，要惠及更大范圍的老年群體，還需要進一步探索相關(guān)政策。

4.建議

4.1養(yǎng)老機構(gòu)立足“老人為本”，提供“精細化”服務

養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療保險使用者為機構(gòu)入住老人，他們藥品需求包括日常常備藥品以及慢性病治療藥品，但老人們因為年紀大、文化水平低、兒女不在身邊等原因，對醫(yī)保報銷相關(guān)政策、醫(yī)保報銷流程等并不了解?？紤]到老年人的相關(guān)情況，養(yǎng)老機構(gòu)應以“老人為中心”的原則，通過設立宣傳欄、定期知識普及等手段，宣傳醫(yī)保政策、提高機構(gòu)服務水平、優(yōu)化醫(yī)保服務流程。

4.2細化制度，完善框架，強化養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保定點監(jiān)管工作

為了便于外界監(jiān)督機構(gòu)醫(yī)保定點使用情況，提高機構(gòu)工作人員對醫(yī)保嚴格使用的意識，養(yǎng)老機構(gòu)可采取醫(yī)保費用公示制度、藥品價格公示制度、醫(yī)療服務價格公示制度，向機構(gòu)老年人和家屬公示本機構(gòu)醫(yī)保定點和醫(yī)保政策相關(guān)情況。設立規(guī)定，鼓勵和懲戒相結(jié)合，鼓勵家屬、工作人員對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報;懲戒工作人員、老人家屬使用老人醫(yī)?？ǖ男袨?防止非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用在本機構(gòu)結(jié)算;防止利用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品以外物品的道德風險行為。養(yǎng)老機構(gòu)機構(gòu)內(nèi)成立醫(yī)保管理部門，配合醫(yī)療保險管理中心定期或不定期的檢查，重點檢查醫(yī)保違規(guī)行為，做好醫(yī)保違規(guī)行為的舉報和日常監(jiān)管，負責落實醫(yī)保管理制度。

4.3 有效利用信息化手段管理養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療保險信息

逐步推行建立較為完備的養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保費用信息監(jiān)控平臺系統(tǒng)，保證養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療保險管理部門信息的及時傳輸，有效實現(xiàn)平臺數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)測、查詢等功能。并將養(yǎng)老機構(gòu)老人醫(yī)保信息與健康管理檔案建立系統(tǒng)有機結(jié)合，在老年人就醫(yī)方面，開發(fā)一套面向醫(yī)?；颊?、以臨床醫(yī)囑為源頭的智能指引信息系統(tǒng)，利用這種信息系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫，從老人在醫(yī)療機構(gòu)就診開始，記錄統(tǒng)計老年人各類藥品使用情況，形成藥品使用報告，開展慢性病管理，創(chuàng)造與就醫(yī)綠色通道相匹配可利用的檔案數(shù)據(jù)庫。

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泉州醫(yī)學高等?？茖W校校級課題（項目編號：XJ1505B）

（作者單位：1泉州醫(yī)學高等?？茖W校檢驗預防學院，福建 泉州 362100;2 福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建 福州 350000）