李文東 ，李淑蓮 ，林惠玲 ，諶泰春 ，童曼莉 ，張惠林

（1.廈門(mén)市湖里區(qū)婦幼保健院，福建廈門(mén)361006；2.廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建廈門(mén)361004）

我國(guó)的梅毒診療指南明確規(guī)定[1]，梅毒患者經(jīng)足量規(guī)則治療后需定期觀(guān)察，以了解梅毒是否治愈，并將梅毒治愈分為臨床治愈和血清治愈。血清治愈是指抗梅治療后2年內(nèi)反應(yīng)素（如性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）或甲苯胺紅不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（TRUST））由陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮訹2]。鑒于反應(yīng)素的靈敏度和特異性相對(duì)較低，研究者嘗試采用其他血清學(xué)標(biāo)志作為抗梅毒治療后的血清學(xué)隨訪(fǎng)手段[3-4]。梅毒螺旋體特異性IgM（Tp-IgM）作為機(jī)體感染梅毒螺旋體后首先出現(xiàn)的免疫應(yīng)答抗體，是梅毒感染的早期標(biāo)志。只要有活的梅毒螺旋體存在，就能持續(xù)刺激機(jī)體產(chǎn)生Tp-IgM抗體并維持在一定的水平。Tp-IgM是梅毒活動(dòng)性的血清學(xué)指標(biāo)，提示梅毒患者具有傳染性并可能復(fù)發(fā)[5]。本研究采用熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）檢測(cè)梅毒血清治愈患者Tp-IgM抗體，探討Tp-IgM抗體在梅毒患者血清治愈判斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月—2014年12月首次就診于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院的1 035例梅毒確診患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后隨訪(fǎng)2年，TRUST檢查轉(zhuǎn)陰的血清治愈患者126例；排除標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)圖1：治療前反應(yīng)素陰性，未能在規(guī)定周期內(nèi)復(fù)診，人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽(yáng)性，2年隨訪(fǎng)期結(jié)束后反應(yīng)素未轉(zhuǎn)陰。本研究通過(guò)廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書(shū)。

圖1 患者入組流程表

1.2 方法 梅毒的診斷和治療參照梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[2]，根據(jù)流行病史、臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查信息，將梅毒分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏期梅毒（含未定期梅毒）。治療方案為每周肌肉注射1次240萬(wàn)U芐星青霉素，共3次。治療后每3個(gè)月復(fù)查T(mén)RUST，直至首次TRUST轉(zhuǎn)陰時(shí)檢測(cè)Tp-IgM抗體。

1.3 反應(yīng)素與梅毒特異性抗體檢測(cè) 反應(yīng)素檢測(cè)采用TRUST試驗(yàn)（上海榮盛生物藥業(yè)有限公司），梅毒特異性抗體檢測(cè)采用TPPA試驗(yàn)（日本富士必歐株式會(huì)社）。所有試劑均在產(chǎn)品有效期內(nèi)使用，嚴(yán)格按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)操作并判斷結(jié)果。在TRUST試驗(yàn)中，血清標(biāo)本進(jìn)行原倍檢測(cè)的同時(shí)，用0.9% NaCl進(jìn)行 1∶2～1∶32 倍比稀釋?zhuān)员苊馇皫КF(xiàn)象，陽(yáng)性標(biāo)本繼續(xù)進(jìn)行倍比稀釋直到最高效價(jià)。

1.4 Tp-IgM檢測(cè) 所有樣本經(jīng)FTA-ABS法進(jìn)行Tp-IgM檢測(cè)[歐蒙醫(yī)學(xué)診斷（中國(guó)）有限公司]，陽(yáng)性的樣本加做TPPA法和膠體金法檢測(cè)）說(shuō)明書(shū)測(cè)Tp-IgM。TPPA 法：5 μL 被檢血清與 45 μL IgG/類(lèi)風(fēng)濕因子吸附劑（德國(guó)EUROIMMUN公司）充分混勻，37℃孵育15 min后，經(jīng)2 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，獲取純度較高的IgM，取上清液按TPPA試劑盒檢測(cè)Tp-IgM。膠體金法：按梅毒螺旋體總抗體/IgM測(cè)定試劑盒（北京熱景生物技術(shù)有限公司）操作檢測(cè)Tp-IgM。

2 結(jié)果

2.1 梅毒血清治愈患者臨床特征 126例梅毒血清治愈患者，男58例，女68例，年齡17～92歲，平均（50.80±15.97）歲，其中潛伏梅毒（包括梅毒未定期）占75.40%，三期梅毒、二期梅毒和一期梅毒分別占10.31%、12.70%和1.59%，見(jiàn)表1。2年TRUST隨訪(fǎng)過(guò)程中，22例患者3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，29例4～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰，25例7～9個(gè)月轉(zhuǎn)陰，25例10～12個(gè)月轉(zhuǎn)陰，23例13～18個(gè)月轉(zhuǎn)陰，2例19～24個(gè)月轉(zhuǎn)陰。

表1 126例梅毒血清治愈患者臨床特征 例

表2 FTA-ABS檢測(cè)治療各期梅毒患血清IgM抗體的檢測(cè)情況 例

2.2 126例梅毒血清治愈患者Tp-IgM檢測(cè)結(jié)果126例梅毒血清治愈患者中4例FTA-ABS檢出Tp-IgM陽(yáng)性，其中2例（2/22）為3個(gè)月內(nèi)TRUST試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰的患者，1例（1/29）為4～6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰的患者，1例（1/23）為 13～18個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰的患者；1例為二期梅毒，1例為一期梅毒，另2例為潛伏梅毒；經(jīng)TPPA、膠體金法檢測(cè)，3例均陽(yáng)性，1例均陰性。見(jiàn)表3。

3 討論

梅毒螺旋體尚不能在體行培養(yǎng)，梅毒診斷和治療效果的判斷主要依賴(lài)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均采用反應(yīng)素作為梅毒治療效果的指標(biāo)[1，6-7]。反應(yīng)素本質(zhì)是Tp感染人體后，患者血清中產(chǎn)生的一種抗心磷脂抗體，其來(lái)源尚無(wú)定論。由于其他疾病引起宿主細(xì)胞或組織的損傷也可能產(chǎn)生心磷脂類(lèi)抗體，因此反應(yīng)素檢測(cè)為非特異試驗(yàn)，又稱(chēng)梅毒非特異性抗體，其靈敏度和特異性較低。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試采用其他血清學(xué)檢測(cè)方法，以補(bǔ)充和完善抗梅治療后的血清學(xué)隨訪(fǎng)手段。Lin等[5]采用TRUST和FTA-ABS-IgM檢測(cè)1 208例梅毒患者的反應(yīng)素和Tp-IgM，陽(yáng)性率分別為34.02%和13.91%，反應(yīng)素的陽(yáng)性率高于Tp-IgM。本研究重點(diǎn)關(guān)注梅毒血清治愈患者中血清學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)126例梅毒血清治愈患者中有4例Tp-IgM陽(yáng)性。

Tp-IgM是梅毒螺旋體感染后，機(jī)體最先出現(xiàn)的特異性抗體。Herremans等[8]認(rèn)為，Tp-IgM是梅毒早期感染并活動(dòng)的一項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志；李利豪[9]認(rèn)為，Tp-IgM與Tp-DNA一樣，代表著梅毒傳染性指標(biāo)；Lin等[10]采用熒光定量PCR和FTA-ABS-IgM檢測(cè)289例梅毒患者的Tp-DNA和Tp-IgM，二者陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為T(mén)p-IgM和Tp-DNA一樣，可作為梅毒復(fù)發(fā)和傳染性的指標(biāo)。TRUST作為梅毒治療效果的判斷指標(biāo)，其滴度越高，說(shuō)明體內(nèi)梅毒螺旋體復(fù)制越活躍。本研究中1例一期梅毒治療前的TRUST的滴度是1∶32，1例二期梅毒患者治梅毒患者血清治愈療前的TRUST的滴度1∶64，分析可能是早期感染階段即經(jīng)過(guò)積極治療，TRUST雖很快轉(zhuǎn)陰，但因感染后刺激產(chǎn)生的IgM濃度較高而尚未完全消失[11]。至今尚無(wú)系統(tǒng)的研究關(guān)于梅毒治療過(guò)程中TRUST與IgM抗體消退規(guī)律，還需更多的研究探討。本研究中，盡管126例梅毒血清治愈患者中僅有4例FTA-ABS檢測(cè)的Tp-IgM陽(yáng)性，仍提示部份臨床血清治愈的患者可能有活動(dòng)性。因此筆者建議在梅毒治療的監(jiān)測(cè)中，檢測(cè)反應(yīng)素的同時(shí)應(yīng)檢測(cè)Tp-IgM抗體，以進(jìn)一步明確其活動(dòng)性。

對(duì)4例FTA-ABS檢測(cè)的Tp-IgM陽(yáng)性患者進(jìn)一步資料分析顯示，2例為治療后3個(gè)月內(nèi)反應(yīng)素轉(zhuǎn)陰的患者，1例為6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，1例為1年內(nèi)轉(zhuǎn)陰；經(jīng)TPPA、膠體金法進(jìn)一步驗(yàn)證，有1例患者均為陰性。差異可能源自不同的Tp-IgM檢測(cè)方法由于包被抗原和檢測(cè)方法的不同，其診斷效能可能不同，即使是同一個(gè)基因工程抗原，用在不同的公司產(chǎn)品中，其特異性也可能不同，這是目前基因工程抗原用于抗體診斷的最大問(wèn)題。因此，為了提高梅毒血清學(xué)檢測(cè)的質(zhì)量，開(kāi)展由衛(wèi)生主管部門(mén)主導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量控制是非常重要的[12]，而且建議選用某種梅毒檢測(cè)產(chǎn)品前應(yīng)該做好臨床評(píng)估。建立可溯源性的梅毒螺旋體抗體定量檢測(cè)體系，是努力的方向。

由于涉及個(gè)人穩(wěn)私，部份梅毒患者未提供真實(shí)就診信息，約1/3（404/1 035）梅毒患者未能在規(guī)定周期內(nèi)復(fù)診，可能導(dǎo)致本研究的樣本選擇偏倚；其次本研究中4例Tp-IgM陽(yáng)性的血清治愈患者未進(jìn)行兔感染實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步確認(rèn)其傳染性，值得今后開(kāi)展這方面的研究，客觀(guān)地評(píng)價(jià)其傳染性。

梅毒有較強(qiáng)的傳染性和病程的復(fù)雜性，近年來(lái)，研究者努力地尋找更靈敏更特異的檢測(cè)方法，縮短窗口期，達(dá)到早期診斷早期接受治療。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，在所謂的血清治愈患者中，仍有部份患者Tp-IgM陽(yáng)性，提示其可能有活動(dòng)性。因此，有必要進(jìn)一步研究，必要時(shí)在在臨床血清治愈判斷中除了反應(yīng)素檢測(cè)外，加入Tp-IgM指標(biāo)。