郗 科,劉 輝，王 莉

近年來(lái)已有研究表明，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)AMI患者的預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值[1-3]，而對(duì)于AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究報(bào)道有限。本研究旨在探討TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為該人群的二級(jí)預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014-01-01至2015-12-31解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心收治并且出院后完成3年隨訪的AMI患者2958例。所有患者就診時(shí)間距急性心肌梗死發(fā)病時(shí)間均小于7 d。急性心肌梗死的診斷均符合全球統(tǒng)一定義[4]，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)。

1.2 方法 所有患者入院后根據(jù)基線資料，進(jìn)行TIMI危險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分共有8個(gè)變量，理論得分0～14分。各變量具體內(nèi)容如下：(1)年齡65～74歲記2分，年齡≥75歲記3分；(2)體重<67 kg記1分；(3)既往有高血壓、糖尿病或心絞痛病史記1分；(4)心率>100 次/min記2分；(5)收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)記3分；(6)Killip分級(jí)Ⅱ—Ⅳ級(jí)記2分；(7)前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯記1分；(8)發(fā)病至治療時(shí)間>4 h記1分。將各危險(xiǎn)因素分值相加得總分，按照總分將患者分組。0～3分為低危組，4～6分為中危組，7～14分為高危組[5]。出院后定期隨訪，記錄并分析所有患者3年內(nèi)發(fā)生的終點(diǎn)事件。終點(diǎn)事件：(1)主要終點(diǎn)事件為AMI患者出院后1個(gè)月內(nèi)全因死亡；(2)次要終點(diǎn)事件包括再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心臟驟停、卒中、嚴(yán)重出血、惡性腫瘤晚期(預(yù)期壽命不超過(guò)6個(gè)月)。其中，惡性心律失常包括心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 2958例中男性2408例(81.4%)，有吸煙史1701例(57.5%)列前兩位(表1)。

2.2 不同危險(xiǎn)分層終點(diǎn)事件發(fā)生率及病死率比較 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高危組與中、低危組相比，呈現(xiàn)出全因病死率明顯升高、再次心肌梗死發(fā)生率高、心力衰竭發(fā)生率高、惡性心律失常發(fā)生率高、心源性休克發(fā)生率明顯升高、心臟驟停發(fā)生率明顯升高、卒中發(fā)生率高、嚴(yán)重出血發(fā)生率高等特點(diǎn)。3年內(nèi)不同危險(xiǎn)分層患者終點(diǎn)事件發(fā)生率高危組明顯高于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3年內(nèi)病死率高危組明顯高于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 急性心肌梗死2958例患者基線資料 (n；%)

注： PCI/CABG即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

表2 急性心肌梗死2958例患者不同危險(xiǎn)分層終點(diǎn)事件發(fā)生率及病死率比較 (n；%)

2.3 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)AMI患者3年內(nèi)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)患者的基線數(shù)據(jù)和完成隨訪的情況統(tǒng)計(jì)，給每1例患者計(jì)算TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，并通過(guò)SAS統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算該評(píng)分對(duì)AMI患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)AMI患者3年內(nèi)病死率，AUC為0.7996, 95%CI為0.7962～0.8030，P<0.05。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，人們對(duì)壽命的期望值越來(lái)越高。但是，隨著我國(guó)人口老齡化和生活方式的改變，AMI的發(fā)病率逐年增加，并且發(fā)病年輕化趨勢(shì)明顯[6,7]。因此，近年來(lái)臨床越來(lái)越重視對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生存率的評(píng)估。當(dāng)前有多個(gè)危險(xiǎn)評(píng)分體系運(yùn)用于AMI患者的預(yù)后評(píng)估，包括 TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分、GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分、CADILLAC 評(píng)分、Zwolle評(píng)分、PAMI 評(píng)分等。其中TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分和GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分在臨床應(yīng)用最為廣泛，對(duì)AMI患者終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值基本相當(dāng)，而TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算更為便捷，更有利于臨床醫(yī)師對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行快速評(píng)估[1,8]。

本研究用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分將AMI患者分為低、中、高三組，比較不同危險(xiǎn)程度患者隨訪3年內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生率和病死率。結(jié)果表明，除再次血運(yùn)重建和惡性腫瘤晚期之外，其余終點(diǎn)事件在高?；颊咧邪l(fā)生率顯著高于中?；颊吆偷臀；颊撸呶；颊?年內(nèi)的病死率也顯著高于中危患者和低?；颊撸Y(jié)果與文獻(xiàn)[3]研究一致。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)AMI患者3年內(nèi)病死率的AUC為0.7996，該評(píng)分體系是對(duì)AMI患者進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估的有效工具，AMI患者的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分越高，遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件發(fā)生率越高，病死率越高，預(yù)后越差。

TIMI危險(xiǎn)評(píng)分根據(jù)AMI患者危險(xiǎn)分層不同，識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的干預(yù)治療方法，對(duì)于臨床治療決策、改善患者預(yù)后非常重要[9]。然而，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分模型主要來(lái)源于20年前在美國(guó)進(jìn)行的TIMI—Ⅱ研究的數(shù)據(jù)[5]，國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于中國(guó)人群[10-12]。筆者期待將中國(guó)人群特征納入研究的新的評(píng)分體系早日問(wèn)世。該評(píng)分體系將更適合我國(guó)人群，從而為我國(guó)AMI患者和臨床醫(yī)師提供更精準(zhǔn)的危險(xiǎn)分層以及更高的近期和(或)遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，現(xiàn)階段TIMI危險(xiǎn)評(píng)分體系在AMI患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用效果良好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。