王 朋，陶 海，王 菲，白 芳，周希彬，王立華

淚小管斷裂是一種常見的眼外傷類型，占眼瞼外傷的16%[1]。淚小管吻合是修復淚小管斷裂的唯一方法。嬰幼兒淚小管斷裂在淚道損傷患者中所占比例較少，但因為嬰幼兒皮膚稚嫩，淚道結構較成人細小，加之患兒傷后煩躁哭鬧、配合性較差，臨床修復比較困難。傳統(tǒng)的淚小管斷裂吻合手術是在淚小管斷端吻合3針，方法較復雜，易在斷裂的淚小管周圍留有線頭，形成炎性肉芽腫。2007年陶海等[2]報道了應用經(jīng)皮膚一針吻合法修復淚小管斷裂，而后經(jīng)過改良，2012年陶海等[3]又報道了“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”修復淚小管斷裂，淚小管斷端吻合好，吻合口無縫線存留，簡化手術，減少損傷，取得較好效果。至今尚缺乏對嬰幼兒淚小管斷裂患者的有效性及安全性的臨床報告。2012-12至2018-06我科采用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”治療嬰幼兒的淚小管斷裂，亦取得了較好的療效。筆者旨在初步探討“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”治療嬰幼兒淚小管斷裂手術的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012-12至2018-06我科收治嬰幼兒新鮮淚小管斷裂的患兒9例。入選標準：(1)年齡≤3歲嬰幼兒；(2)淚小管斷裂處可找到鼻側斷端，斷裂位置距離淚點>3 mm，局部組織無明顯缺損；(3)手術治療在傷后2周內(nèi)。排除嚴重淚點、淚小管損毀伴淚囊損傷，大面積皮膚缺損患者。

1.2 手術方法 (1)患兒全麻成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，徹底清理傷口。(2)在顯微鏡下用淚點擴張器擴張上下淚點，沖洗損傷的淚小管，判斷淚小管斷裂與淚點的距離，確定淚小管的顳側斷端。而淚小管斷裂的鼻側斷端，需要根據(jù)淚小管斷裂的位置、眼瞼裂傷的位置和深度來確定。在手術顯微鏡下，仔細尋找淚小管的鼻側斷端，組織中可見一白色圓形開口(圖1)。(3)應用“線套牽引式”雙淚小管置管術(Tao Ⅰ型)[4]，即從淚小管的顳側斷端插入淚道探通牽引針，將針芯向下推，從鼻腔暴露，將鼻淚管擴張條扣入針芯，將針芯及鼻淚管擴張條自淚小管的遠側斷端拉出，將牽引線扣入。將人工淚管(山東百多安醫(yī)療器械有限公司)剪裁成兩端無需裝配探針的硅膠淚道引流管(外徑為0.8 mm，內(nèi)徑為0.3 mm)，一端扣入淚小管斷裂遠側端牽引線后從鼻腔拉出，插入探通牽引針，將針芯向水平推出，扣入牽引線，將牽引線及針芯自淚點抽出，另一端扣入牽引線自淚點拉出。同法，置入雙淚小管人工淚管的另一端，將人工淚管兩端分別扣于牽引線的兩端，拉入鼻腔，兩端用縫線結扎置于鼻腔。對齊傷口，應用“經(jīng)皮膚一針吻合法”[2,3]縫合斷裂的淚小管，即用5-0絲線從上下眼瞼灰線距傷口緣2 mm處垂直進針，入淚小管(圖2)，沿支撐管從傷口緣出針，在從相對應的淚小管近側斷端沿人工淚管入針，進入2～3 mm后，穿過淚小管管壁和皮膚出針，出針處距傷口緣3 mm，褥式穿過近側皮膚，先不打結(圖3)。(4)用5-0絲線在皮膚面褥式縫合傷口1針。用5-0絲線在結膜面縫合傷口1針，皮膚面預置縫線打結，拉緊傷口和遠側逢線打結。內(nèi)眥部及面部皮膚間斷縫合，使內(nèi)眥恢復原有形狀。涂紅霉素眼膏后紗布包術眼，加壓包扎。

圖1 上淚小管鼻側斷端術中探查

圖2 術中吻合斷裂的淚小管

圖3 淚小管斷裂吻合術式

1.3 術后處理 全身應用抗生素靜滴及抗生素滴眼液滴眼,術后第7天拆除皮膚縫合線,第9天拆除淚小管吻合線，術后3個月內(nèi)需應用抗生素沖洗淚道3～4次。人工淚管留置3個月后取出。

1.4 觀察指標及療效評價 觀察并記錄術后效果、人工淚管置入及并發(fā)癥情況，隨診觀察6～36個月。(1)治愈：淚道沖洗通暢,溢淚癥狀消失；(2)好轉：淚道沖洗通而不暢,溢淚癥狀減輕；(3)無效：溢淚癥狀無改善，沖洗不通。

2 結 果

2.1 一般情況 9例患兒，年齡9個月～3歲，平均(1.64±0.30)歲。男5例(55.56%)，女4例(44.44%),右眼3例，左眼6例。(1)致傷原因：車撞傷2例(22.22%)，狗咬傷1例(11.11%)，被物品劃傷6例(66.67%)。(2)淚小管斷裂的時間：1 d之內(nèi)4例，2 d～2周內(nèi)5例。(3)斷裂類型：下淚小管斷裂4例，上淚小管斷裂2例，上下淚小管斷裂3例(表1)。

表1 淚小管斷裂9例患兒一般情況對比

2.2 手術結果及隨訪 根據(jù)淚小管斷裂的位置行相應的手術方案，9例手術均順利完成，置入硅膠人工淚管。4例行下淚小管斷裂吻合并雙淚小管置入術，2例行上淚小管斷裂吻合并雙淚小管置入術，3例行上下淚小管斷裂吻合并雙淚小管置入術。所有傷口均愈合良好，8例為治愈，僅患兒4為好轉。給予定期復查及沖洗淚道，淚道沖洗通暢，8例3個月后拔除人工淚管，患兒4因人工淚管置入后1個月內(nèi)反復脫出，故1個月后拔除人工淚管。隨訪時間為6～36個月，所有淚點位置正常，均未出現(xiàn)內(nèi)眥部及眼瞼的畸形愈合，淚點撕裂或淚點內(nèi)外翻等并發(fā)癥。

3 討 論

兒童眼外傷是危害兒童健康、致殘的主要眼病之一，給兒童成長、學習及生活均帶來諸多不便，甚至造成極大影響[5]。嬰幼兒因年齡小、自制力差，更為危險。嬰幼兒淚小管斷裂有以下特點：(1)嬰幼兒耐受力差，無法耐受局麻手術，需行全麻手術治療。在醫(yī)療條件比較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可能錯失手術的機會。(2)嬰幼兒的組織脆弱，外傷后容易形成水腫，操作時動作不輕柔易出現(xiàn)淚點和淚小管的撕裂。同時嬰幼兒淚道結構細小，從而使手術的難度增加。(3) 嬰幼兒配合性較差，對于內(nèi)眥部的刺激無法耐受，因此淚小管吻合支撐物不易長期存留，影響淚小管吻合遠期效果。(4)嬰幼兒淚小管斷裂伴有眼瞼裂傷，外傷后局部組織水腫，眼瞼內(nèi)眥部的結構紊亂，同時其家屬對外觀要求較高，如何在吻合淚小管的同時，恢復眼瞼外觀較成人更為困難。雖然有報道兒童淚小管斷裂的手術方法和成人的相同[6,7]，但對于嬰幼兒淚小管斷裂的手術難度更大，更易引起并發(fā)癥。因此選用操作簡便、安全性高、效果好的手術方法尤為重要。

在顯微鏡直視下施行淚小管斷裂吻合術被認為是治療淚小管斷裂的標準方法[8]。傳統(tǒng)的淚小管吻合方法是采用8-0尼龍線縫合淚小管斷端，周圍用8-0尼龍線褥式縫合[9], 目前也有學者用8-0可吸收縫線在斷裂的淚小管后上和后下方褥式縫合鼻、顳側斷端[6]，但都易導致周圍肉芽腫的形成，容易出現(xiàn)淚小管吻合處狹窄，遠期效果不佳。自2007年開始，本課題組陶海教授應用“經(jīng)皮膚一針吻合法”治療淚小管斷裂[2]，應用5-0絲線經(jīng)皮膚穿過淚小管壁縫合一針，淚小管周圍做減張縫合，既保證了淚小管斷端對位準確，拆線后，在淚小管內(nèi)無任何縫線存留，又消除了遠期炎性肉芽腫導致淚小管狹窄、阻塞的可能。在實踐中我們?nèi)〉昧溯^理想的效果，以往研究病例年齡均在15歲以上，本研究采用經(jīng)皮膚一針吻合法對9例嬰幼兒同樣取得了較好的療效，說明本法適于不同年齡的淚小管斷裂患者。

目前，國外一般選擇雙淚小管置入、crawford管[10]。國內(nèi)曾廣泛使用硬膜外麻醉管[12],由于其質(zhì)地較硬，對淚點淚小管損傷較大，而逐漸改用質(zhì)地軟、損傷小、組織相容性好、利于淚小管上皮再生的的硅膠管[6,11,12]。本研究中，我們選用硅膠為原料的雙淚小管置入式人工淚管，可以廣泛應用于單純上或下淚小管斷裂，也可應用上下淚小管同時斷裂[3],置入方式為“線套牽引式”雙淚小管置管術(Tao Ⅰ型)與crawford管[10]直接插入鼻腔相比，對嬰幼兒鼻黏膜損傷較小，易于操作。與置管配套的鼻淚管擴張條，不僅起到了擴張鼻淚管的作用，而且在無法判斷尋找到的淚小管是否確實與淚囊相連方面起到了輔助定位的作用。在斷裂的淚小管內(nèi)成功置入人工淚管后，拉緊鼻內(nèi)的人工淚管及附近裂傷的皮膚向內(nèi)眥部靠攏，就可確定皮膚裂傷的修復方法，一般單純對位縫合即可解決皮膚裂傷，若皮膚部分缺損，也可應用Z形瓣修復術[9]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，置入硅膠人工淚管后，9例患兒淚點均未出現(xiàn)淚點撕裂或淚點內(nèi)外翻情況，說明本法具有刺激性小的優(yōu)點。

人工淚管置入存留時間和瘢痕穩(wěn)定密切相關。一般認為，瘢痕收縮期為4～6周[13]，穩(wěn)定期在3～6個月。國外有學者推薦人工淚管置入時間為3個月～1年[14]。本研究中8例為3個月取出人工淚管，1例患兒由于揉眼導致人工淚管反復脫出，1個月內(nèi)取出人工淚管，隨訪6個月仍有少量流淚的癥狀。本研究認為，對于嬰幼兒人工淚管置入的時間一般應為3個月，這時淚小管瘢痕已達到穩(wěn)定期，此時拆除人工淚管，既解決了淚小管瘢痕的增殖問題，又消除因長期帶管對淚點、淚小管的刺激，減少淚點豁開和淚小管息肉的產(chǎn)生。

本研究中，9例嬰幼兒淚小管斷裂均取得成功，我們認為需要關注以下幾個問題：(1)置管前應利用淚點周圍輪匝肌有彈性可擴張的特點，用淚點擴張器充分擴張淚點，在顯微鏡下仔細觀察，避免淚點出現(xiàn)撕裂；(2)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，手術全程操作須輕柔，盡量減少對淚點、淚小管及鼻黏膜局部組織的損傷；(3)人工淚管置入后僅在內(nèi)眥部部分暴露，對結膜刺激小，但需要患兒家屬配合，減少因揉眼人工淚管脫出眼瞼的可能性；(4)雖然嬰幼兒淚小管吻合手術較成人復雜，但是還是盡量尋找淚小管斷端，爭取一期吻合成功，不可輕易放棄，否則對患兒的影響巨大。

綜上所述，本研究根據(jù)患兒淚小管斷裂的情況，選擇上或下或上下淚小管吻合，同時置入人工淚管，采用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”的方法， 9例患兒均在全麻下成功吻合淚小管，手術方法較為簡便，手術損傷小，達到了較好臨床效果。因此，應用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”吻合嬰幼兒斷裂的淚小管是安全、有效的。下一步將收集更多病例，進行更深入地研究。