王英香 王曉靜 李愛華 董歡

[摘要] 目的 探討以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的健康教育方式在初發(fā)2型糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年11月～2017年4月某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病專科護(hù)士教育門診掛號(hào)200例初發(fā)糖尿病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各100例。干預(yù)組實(shí)施以目標(biāo)管理為導(dǎo)向延續(xù)性護(hù)理模式。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理。比較兩組患者管理48周后患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）、自我管理行為的變化情況。 結(jié)果 干預(yù)組患者接受管理后其HbA1c、BMI各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)組糖尿病自我管理各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的健康教育方式理能夠有效地改善患者HbA1c、BMI各項(xiàng)指標(biāo)水平，并且實(shí)現(xiàn)患者自我行為改變，促進(jìn)HbA1c及BMI的達(dá)標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;目標(biāo)管理;健康教育;延續(xù)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0169-04

Evaluation of application effect of health education guided by management by objective on transitional care in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus

WANG Yingxiang? ?WANG Xiaojing? ?LI Aihua? ?DONG Huan

Department of Endocrinology， Beijing Luhe Hospital， to Capital Medical University， Beijing? ?101110， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of health education directed by management by objective （MBO） on transitional care in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods From November 2016 to April 2017， 200 new-onset T2DM patients coded by the order of registration at outpatient diabetes education guided by diabetes specialist nurse of endocrinology at a tertiary hospital were enrolled， according to random number generator algorithm， they were randomly divided into control group（100 cases） and intervention group （100 cases）. In the intervention group， patients were under transitional care model directed by MBO， whereas patients in the control group received the routine health management. Glycosylated hemoglobin （HbA1c）， body mass index （BMI） and indices of self-management were assessed at baseline and after intervention for 48 weeks in all participants. Results After intervention， HbA1c， BMI in intervention group were better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The scores of all items of diabetes mellitus self-management were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion As an effective method of transitional care in new-onset diabetic patients， the health education guided by MBO could assist patients to improve self-management and control HbA1c and body weight.

[Key words] Diabetes; Target management; Health education; Continuing care

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增長(zhǎng)，我國(guó) 2010年的調(diào)查顯示糖尿病患病率高達(dá)11.6%[1]。2型糖尿病發(fā)病率仍在不斷快速的升高[2]，已占90%～95%[2]。鄧瓊等[3]研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)的2型糖尿病患者往往存在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度差，心理承受能力差，同時(shí)住院治療時(shí)間較短暫，大部分治療需在院外完成[4-6]等現(xiàn)狀。糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病管理達(dá)標(biāo)與否的基礎(chǔ)[7-8]。糖尿病患者及其家庭對(duì)自我調(diào)理、病情觀察及健康保健等方面的知識(shí)需求是在逐漸增加的[9]，從而院外延續(xù)性護(hù)理尤為重要。目標(biāo)管理是現(xiàn)代管理中的一種先進(jìn)的管理思想，是由組織中的管理者和被管理者共同參加目標(biāo)制訂，在工作中實(shí)行自我管理、自我控制并努力完成工作目標(biāo)的管理方法[10]。國(guó)內(nèi)開展的糖尿病自我管理行為干預(yù)模式多停留在知識(shí)灌輸階段，未能達(dá)到知行合一[11]。為此某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科于2016年11月開展了以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的健康教育方式對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者延續(xù)護(hù)理的管理工作，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年4月某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病?？谱o(hù)士教育門診掛號(hào)并接受教育的初發(fā)2型糖尿病患者200例進(jìn)行調(diào)查研究，患者治療資料均來自于門診病例。將每位患者編號(hào)001～200，在隨機(jī)數(shù)字表上任意規(guī)定抽樣的起點(diǎn)和抽樣的順序;依次從隨機(jī)數(shù)字表上抽取患者編號(hào)100個(gè)，抽到編號(hào)的號(hào)碼，為干預(yù)組。剩余100個(gè)編號(hào)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）》[12]中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行相關(guān)檢查進(jìn)行確診的20～65歲初發(fā)2型糖尿病;②語言表達(dá)正常，溝通無障礙;③生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重身體疾患或精神疾病、存在認(rèn)知障礙患者;②已經(jīng)參與其他糖尿病教育管理項(xiàng)目;③不愿參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組

實(shí)施目標(biāo)管理為以目標(biāo)為導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理模式：

1.2.1.1 小組的組成人員? 主任醫(yī)師2名、副主任護(hù)師1名，糖尿病?？谱o(hù)士5名，護(hù)師1名。

1.2.1.2 醫(yī)生職責(zé)? 醫(yī)生根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2013版）[12]，為患者設(shè)置血糖管理方案及目標(biāo)[糖化血紅蛋白（HbA1c）值、空腹及餐后血糖值]，給予患者血糖管理方案處方一式兩份（專科護(hù)士1份、患者1份），引導(dǎo)患者到糖尿病?？谱o(hù)士處，并為其制訂具體的血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等目標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3 糖尿病?？谱o(hù)士職責(zé)? ?？谱o(hù)士建立隨訪檔案并進(jìn)行教育評(píng)估，1名?？谱o(hù)士幫助患者建立隨訪檔案內(nèi)容包括社會(huì)信息、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方案并完善隨訪記錄表相關(guān)信息;另一名專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行教育評(píng)估，必選教育內(nèi)容為飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物、足部護(hù)理，根據(jù)需要選擇胰島素注射評(píng)估及教育。根據(jù)目標(biāo)理論將目標(biāo)分為3個(gè)階段：血糖控制階段、血糖達(dá)標(biāo)階段、血糖鞏固階段。①第1階段為血糖控制階段：首先根據(jù)醫(yī)生血糖管理方案處方，專科護(hù)士與患者共同制訂第一階段的目標(biāo)，內(nèi)容涉及飲食、 運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理。根據(jù)目標(biāo)設(shè)定法，設(shè)定的目標(biāo)必須符合 SMART原則：S 代表具體（specific）、M代表可度量（measurable）、A代表可實(shí)現(xiàn)（attainable）、R代表要與其他目標(biāo)具有一定的相關(guān)性（realistic）、T代表有時(shí)間限制（time-bound）。制訂目標(biāo)的原則：循序漸進(jìn)，分項(xiàng)達(dá)標(biāo)。在制訂飲食、運(yùn)動(dòng)的分項(xiàng)目標(biāo)中一定要體現(xiàn)個(gè)性化且不宜過多。?？谱o(hù)士將教育目標(biāo)方案寫在患者目標(biāo)管理手冊(cè)里?；颊咴诖诉^程中要在患者目標(biāo)管理手冊(cè)中記錄飲食（時(shí)間、種類、量、飽腹感）、運(yùn)動(dòng)（時(shí)間、方式、運(yùn)動(dòng)后心率及感受）、藥物（是否按時(shí)按量服用）、血糖監(jiān)測(cè)（空腹及三餐后血糖）、足部檢查情況。②第2階段為血糖達(dá)標(biāo)階段：專科護(hù)士與患者共同對(duì)目標(biāo)完成記錄進(jìn)行分析，根據(jù)血糖水平，確定血糖達(dá)標(biāo)情況。抓住主要矛盾，制定新的教育管理目標(biāo)。對(duì)于實(shí)現(xiàn)第一階段目標(biāo)的患者，?？谱o(hù)士對(duì)患者樹立健康信念，鼓勵(lì)患者完成下一階段目標(biāo)。對(duì)未實(shí)現(xiàn)第一階段目標(biāo)的患者要幫助患者建立達(dá)標(biāo)信心，重新返回第一階段，具體實(shí)施方法遵循第一階段血糖控制階段方法。③第3階段為血糖鞏固階段：醫(yī)生與?？谱o(hù)士檢查其飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和用藥等目標(biāo)管理手冊(cè)記錄，并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，爭(zhēng)取將達(dá)標(biāo)患者的血糖維持在正常范圍。

1.2.1.4 患者職責(zé)? ①血糖監(jiān)測(cè)，并記錄;②及時(shí)復(fù)診;③遵醫(yī)囑用藥;④依據(jù)糖尿病?？谱o(hù)士的教育內(nèi)容指導(dǎo)自己飲食、運(yùn)動(dòng)等行為。

1.2.1.5 延續(xù)護(hù)理管理? 第一階段：血糖控制階段（1～12周） 共隨訪6次，其中第2、6、10周給予電話或者微信隨訪3次，第4、8、12周給予面對(duì)面隨訪3次。第二階段：血糖達(dá)標(biāo)階段（13～24周） 共隨訪3次，其中第16周面對(duì)面隨訪1次，第20、24周電話或者微信隨訪2次。第三階段：血糖達(dá)標(biāo)階段（25～48周）共隨訪8次，其中第28、32、36、40、44周為電話或者微信隨訪。48周面對(duì)面隨訪1次。

1.2.3 對(duì)照組

實(shí)行常規(guī)隨訪管理，建立隨訪健康檔案。對(duì)其進(jìn)行首日教育，內(nèi)容涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物、足部檢查等，歷時(shí)30 min。發(fā)放健康宣教資料，使用微信的患者加入對(duì)照組微信群。接受電話、微信的咨詢并答疑。電話通知督促患者參加醫(yī)院每月1次的糖尿病健康教育大課堂，共12次。

1.3 數(shù)據(jù)收集

兩組患者的自我管理能力使用《糖尿病自我管理行為量表6》（summary of diabetes self care activities 6，SDSCA-6）進(jìn)行評(píng)價(jià)。SDSCA-6涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、足部檢查和遵醫(yī)囑用藥，每題單項(xiàng)計(jì)分（0～7分），得分越高代表自我管理能力越強(qiáng)。漢化量表經(jīng)由我國(guó)專家評(píng)審?fù)ㄟ^，并在《Diabetes Attitudes，Wishes and Needs second study》DAWN2研究中驗(yàn)證了其信、效度理想（Cronbach′s α系數(shù)最小可接受值為0.7）[13]?；颊叻謩e在首次入組時(shí)及入組48周后，由臨床護(hù)士收集患者的身高、體重、HbA1c、體重指數(shù)（BMI）、SDSCA-6的相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組基線資料中性別、年齡、教育水平資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后HbA1c及BMI比較

干預(yù)前，兩組的HbA1c、BMI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)48周后，干預(yù)組HbA1c、BMI水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)前后兩組組內(nèi)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者糖尿病自我管理行為水平比較

干預(yù)前，兩組的自我管理行為水平各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)48周后，干預(yù)組各維度得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)前后兩組組內(nèi)比較（對(duì)照組用藥除外），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 目標(biāo)管理模式能有效的提高患者的HbA1c、BMI達(dá)標(biāo)率及自我行為管理能力

HbA1c達(dá)標(biāo)率是反映研究或者管理方案的重要代謝指標(biāo)，而我國(guó)糖尿病患者門診HbA1c的控制率仍不容樂觀[14]。目標(biāo)管理模式引導(dǎo)患者設(shè)定和遵循目標(biāo)，將復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化，使之更自覺地堅(jiān)持合理的治療方案，保證了良好的治療效果。目標(biāo)管理模式顯著地提高了患者代謝指標(biāo)控制水平[15]及糖尿病自我行為管理能力。本研究研究結(jié)果顯示干預(yù)組48周后HbA1c、BMI相關(guān)指標(biāo)的控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)前后兩組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但干預(yù)組HbA1c及BMI下降幅度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。張艷等[16]研究結(jié)果對(duì)目標(biāo)管理可通過醫(yī)護(hù)人員、2型糖尿病患者共同參與，制訂具體切實(shí)可行的管理及控制目標(biāo)，調(diào)動(dòng)了患者疾病管理的積極性，提高了患者的自我管理能力。本研究糖尿病自我管理能力方面得分由高到低依次為藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、足部檢查和血糖監(jiān)測(cè)，這與嵇加佳等[17]究結(jié)果一致。

3.2 目標(biāo)管理理論結(jié)合現(xiàn)代信息手段能有效的改善中青年糖尿病患者依從性

糖尿病的發(fā)病年齡趨于年輕化[18]。糖尿病中青年患者多處于工作或?qū)W習(xí)狀態(tài)，生活壓力大，致使他們多無暇顧及自身健康，其糖尿病意識(shí)及治療率均低于老年患者[19]。本研究以目標(biāo)理論為指導(dǎo)，通過微信等多媒體手段進(jìn)行健康教育及隨訪具有省時(shí)、省力等特點(diǎn)。中青年患者足不出戶就可獲得有關(guān)健康信息，不影響中青年患者的日常生活、學(xué)習(xí)和社交，易于被中青年患者所接受，提高其依從性[20]。

綜上所述，通過在糖尿?qū)？谱o(hù)士門診開展以目標(biāo)理論為指導(dǎo)的延續(xù)性教育管理，為患者提供可操作性強(qiáng)的教育管理模式。糖尿病專科護(hù)士協(xié)助設(shè)定目標(biāo)并監(jiān)督患者完成，從而達(dá)到改善代謝水平，提升患者自我管理能力的目的[21]。另外，教育門診開展教育管理為糖尿病專科護(hù)士設(shè)置專崗，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，更好地為糖尿病患者服務(wù)。本研究不足之處在于未能整合多學(xué)科人才，共同協(xié)作實(shí)施以患者為中心的個(gè)體化教育管理。這是教育門診日后努力發(fā)展的方向，希望最終能夠培養(yǎng)糖尿病患者獨(dú)立管理的能力，達(dá)到幫助患者血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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