張溪 張忠德 李際強 宋蘋

[摘要] 甄夢初是建國以來廣東省授予第一批名老中醫(yī)之一，他認為葉天士的“久病必瘀”“久病入絡(luò)”學(xué)說是慢性肺病病久必瘀的理論基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上提出“肺久必瘀，瘀祛證消”的觀點，詳細闡述“瘀血”在慢性肺系疾病中的中醫(yī)病機病理，方藥多以民間驗方鐵破湯加減，收效甚佳?，F(xiàn)歸納、總結(jié)了甄夢初從瘀論治慢性肺系疾病的經(jīng)驗，并附經(jīng)典案例，為今后從“瘀血”論治慢性肺病提供一定的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 嶺南;甄夢初;從瘀論治;鐵破湯;慢性肺病

[中圖分類號] R256.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0133-04

Summary on Lingnan famous doctor Zhen Mengchu′s clinical experience on chronic pulmonary diseases treatment based on the theory of stasis

ZHANG Xi1? ?ZHANG Zhongde2? ?LI Jiqiang1? ?SONG Ping2

1.The Third Comprehensive Department， University Town Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510006， China; 2.Medical Education Office， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China

[Abstract] Zhen Mengchu was one of the first batch of prestigious Chinese physicians in Guangdong Province since the founding of the People′s Republic of China. He believed that the theory of “chronic diseases causing stasis” and “chronic diseases transforming to collaterals” of Ye Tianshi is the theoretical basis of chronic lung disease causing stasis， on the basis of which， he put forward the viewpoint of “chronic lung diseases causing stasis， removing stasis for eliminating syndrome”， elaborated the TCM pathology and pathogenesis of “blood stasis” in chronic pulmonary diseases， he usually used Tiepo Decoction of folk prescription and has achieved good effects. This paper summarizes the experience of Zhen Mengchu in the treatment of chronic lung disease from the theory of stasis， with a classic case， which provides a certain basis for the treatment of chronic lung disease from “blood stasis”.

[Key words] Lingnan; Zhen Mengchu; Treatment based on the theory of stasis; Tiepo Decoction; Chronic pulmonary diseases

甄夢初（1909～1990），出生于中醫(yī)藥世家，是建國以來廣東省政府授予的第一批名老中醫(yī)之一，德馨粵南北，譽享省港澳。甄夢初先生從醫(yī)六十余載，熟讀葉天士、吳瑭、王孟英等中醫(yī)醫(yī)家的醫(yī)籍，其后期所形成的中醫(yī)理論則以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等學(xué)術(shù)思想為根基，結(jié)合自己的臨床實踐和研究，臨證取方以葉天士《臨證指南醫(yī)案》為基礎(chǔ)，同時受金元四大家的影響，尤以朱丹溪的學(xué)術(shù)思想為主，逐漸在嶺南常見病、多發(fā)病的防治上形成了自己獨特的中醫(yī)思維形式，成為嶺南地區(qū)甄氏雜病流派的開世之祖[1]。作為甄氏流派第五代傳承人，筆者在研讀甄夢初先生的手稿過程中，整理出一些甄夢初先生從“瘀血”方面論治慢性肺系疾病的經(jīng)驗，現(xiàn)分享如下：

1 從“瘀”論治的淵源

肺結(jié)核，中醫(yī)又稱“肺癆”，其病程纏綿，病情復(fù)雜，耐藥率高，久治難愈，是中醫(yī)“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大疑難頑癥之一。甄夢初先生生活的年代，肺癆到處肆虐，感染率較高，隨著西醫(yī)抗癆藥的出世及推廣，肺癆的患病率明顯下降，其臨床療效逐漸被認可，而中醫(yī)在此方面療效開始讓人們擔(dān)憂，甄夢初恰恰經(jīng)歷了西醫(yī)抗癆藥從無到有、再到快速發(fā)展的這個時期，但隨著時間的推移，抗癆藥物的毒副作用以及耐藥性逐漸明顯，正因為此，甄夢初更加堅定了信念，認為中醫(yī)藥在治癆方面一定有其獨到之處，不可輕言放棄，多年來對其醫(yī)理手不釋卷。結(jié)合中醫(yī)學(xué)“久病從瘀”的說法，經(jīng)過潛心研究，甄夢初發(fā)現(xiàn)葉天士的“久病必瘀”“久病入絡(luò)”學(xué)說是慢性肺病病久必瘀的理論基礎(chǔ)，各種病證久治不愈，勢必由淺及深，影響血液循行，致瘀血形成。根據(jù)“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“初病在氣，久病入血”等理論，疾病久治不愈（除外活血化瘀），雖無明顯的瘀血也可考慮有瘀血的存在。因此，甄夢初認為“治肺非獨滋陰可也”，在此基礎(chǔ)上從“瘀”治療肺癆等慢性肺病，并創(chuàng)立了一系列方劑，造福了當(dāng)?shù)氐陌傩铡?/p>

2 立“肺久必瘀，瘀祛證消”之論

中醫(yī)認為，瘀血指人體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血停聚于體內(nèi)，或血液運行不暢，停聚于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。它既可以是疾病的病理產(chǎn)物，又可以是一些疾病的致病因素。從中醫(yī)臟象學(xué)說來看，肺主氣、司呼吸、朝百脈，全身的血液都通過百脈流經(jīng)于肺，經(jīng)肺的呼吸，進行體內(nèi)外清濁之氣的交換，然后再通過肺氣宣降作用，將富有清氣的血液通過百脈輸送到全身。另外，血液能夠正常運行，還需依賴肺氣的推動和調(diào)節(jié)，正如“氣能行血”，即肺氣具有助心行血的作用，因此肺氣的功能失調(diào)，必將妨礙氣血的運行，而氣血運行失常，也將會導(dǎo)致肺臟的失用。中醫(yī)將瘀血的成因主要歸于兩個方面：①氣虛致瘀?？?、痰、喘、促為慢性肺疾病常見癥狀表現(xiàn)，長期反復(fù)發(fā)作必致肺氣虧虛，“氣為血之帥”，氣能行血，肺氣虧虛則無力助心行血，導(dǎo)致血液停聚，從而凝滯成瘀。②氣滯致瘀。慢性肺病病久致肺失宣降，脾失健運，水液停聚為痰，痰液阻塞氣道，妨礙氣之升降出入，從而致肺氣郁滯，心脈失暢，血液郁結(jié)而為瘀。

甄夢初先生結(jié)合自己多年的臨床實踐和潛心研究，尋求古訓(xùn)，博采眾方，以葉天士的《臨證指南》為基礎(chǔ)，逐漸形成了自己獨特的中醫(yī)思維，他認為葉天士的“久病必瘀”學(xué)說是慢性肺病的理論基礎(chǔ)，清代葉天士云“大凡經(jīng)主氣，以絡(luò)主血，久病必瘀”，認為疾病初期氣機郁結(jié)在經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈位淺屬表，形態(tài)粗直，此時機體損害較輕，不易形成瘀血阻滯，故“治氣活血當(dāng)然也”。然“久則血傷入絡(luò)”“絡(luò)主血，久病血瘀”，認為邪入臟絡(luò)腑絡(luò)，位深屬里，且形態(tài)細微曲折，此時氣血津液之病理變化日趨顯著，造成氣血、血脈凝澀阻絡(luò)。因此，甄夢初結(jié)合上述理論認為久病不愈者，必定耗氣傷血，損耗正氣，氣虛則鼓動無力，致血行遲緩;而血虧則脈道不利，血流艱澀，故兩者相合，致瘀血形成。故對于肺病久延而病重者，亦多由氣虛、精血虧耗逐漸發(fā)展到肺、脾、腎三臟虧虛，甚則肺虛不能佐心主治節(jié)，而致血脈運行不暢，瘀血內(nèi)停，氣虛血瘀，瘀阻肺絡(luò)，絡(luò)損不復(fù)，以致咳嗽氣喘頻發(fā)，胸脅刺痛或掣痛，咯血反復(fù)。

“既有瘀，必祛之”，在甄夢初先生早期的行醫(yī)過程中，對中醫(yī)學(xué)“瘀血”學(xué)說潛心研究，孜孜以求，上起《黃帝內(nèi)經(jīng)》，下至明清各大醫(yī)家醫(yī)籍，對于有關(guān)瘀血理論的論述及用藥經(jīng)驗，甄夢初無不用心研讀，其中《素問·針解篇》有云“菀陳則除之者，出惡血也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“血實者宜決之”，均提示活血化瘀是治療“瘀血證”的主要治法。唐榮川指出“如邪氣不去而補之，是關(guān)門逐賊，瘀血未出而補之，是助賊為殃”，并將活血化瘀法列為治療血證的主要方法之一。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，尤善運用扶正化瘀法治虛勞、補氣通絡(luò)法治痹證，這些對甄夢初后期的立法遣方影響頗大。故甄夢初在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合祛邪可以通絡(luò)，活血祛瘀是疏通經(jīng)絡(luò)、流暢氣血的重要方法，在隨后治療“久病入絡(luò)”“久病夾瘀”類的慢性肺系疾病時，在用藥上均加入一些活血化瘀類中藥，用于改善微循環(huán)，從而利于藥物滲透，促進病灶的吸收，空洞閉合。正如《虛勞體痛候》云“勞傷之人……，經(jīng)絡(luò)脈澀，血氣不利”，治療首當(dāng)活血化瘀，再行滋補肺陰，瘀血去而氣陰易復(fù)，血調(diào)氣順，營衛(wèi)通利，癆蟲安得稽留？因此，甄夢初也提出“治肺非獨滋陰可也”的觀點。

3 治則治法

甄夢初先生從醫(yī)60年間，在診疾治病、處方用藥上均有其獨到之處，用藥力圖精練，尤其對于疑難雜病常常出奇制勝。對于慢性肺系疾病，甄夢初提出“肺久必瘀，瘀祛證消”之論，在清肺、補肺等同時加活血化瘀等中藥，常以民間驗方鐵破湯為基礎(chǔ)，加減化裁治療各種肺系疾病，收效顯著。鐵破湯是民間驗方，由何澤芬中醫(yī)師驗方改編而來，由鐵包金、穿破石、白及、當(dāng)歸、甘草等組成，具有滋陰潤肺、止咳化痰、清熱止血之效，初治用于肺結(jié)核，隨后有以鐵包金、穿破石為主藥酌加養(yǎng)陰清肺類藥物組成者，配方雖有不同，但都可達理肺止咳、化痰平喘之效。鐵包金最早載于《嶺南草藥錄》[2]，多見于我國南部地區(qū)，苦微澀平，入心、肺二經(jīng)，其根、葉有止咳除痰、化瘀止血之功;《中華藥?！贰盎鲋?，治療肺痛久咳，咯血，嘔血”，《嶺南草藥志》[3]“能化痰”。穿破石早載于《嶺南采藥錄》[2]，多見于兩廣等地，性涼，淡微苦，可清熱活血，止咳祛痰，《廣西實用中草藥新選》“清熱活血，止咳祛痰。治勞傷咳血”。在多年的臨床實踐中，甄夢初不斷總結(jié)創(chuàng)新，除以鐵破湯治療肺結(jié)核外，更在其基礎(chǔ)上加減化裁，將治療范圍逐步擴大，逐漸用于治療慢性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等肺部疾病，收效明顯，若見咳嗽頻繁加紫菀、北杏，其中紫菀，味甘而帶苦，性涼而體潤，恰合肺部血分;北杏有宣肺止咳之效。若咳而氣促者可見五味子、蛤蚧、旋復(fù)花等以宣肺平喘、止咳化痰。若咳痰帶血或咯血者，可見仙鶴草、茜根、側(cè)柏葉等，其中仙鶴草味苦、澀，性平，為收斂止血劑。若伴食欲不振者，可加山藥、麥芽、雞內(nèi)金等消食化積之類藥物。若伴大便溏薄者，可見淮山、白術(shù)、茯苓等。

4 病案舉例

患者，李某，男，反復(fù)咳嗽咳痰10余年，加重伴發(fā)熱胸痛2周，于1977年12月22日到廣東省中醫(yī)院治療。初癥見高熱、氣促、胸痛、咳嗽、咳痰量少、時有咳痰帶血。查體：T 39.5℃，右下肺呼吸音減弱，語顫增強，左中肺可聞及少許濕啰音，舌紅，苔白微厚，脈弦。輔助檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）10.7×109/L，中性粒細胞71%，淋巴細胞12%。胸片：雙肺肺炎合并右下胸膜炎。入院診斷，中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病;西醫(yī)診斷：雙肺肺炎。入院后即用青霉素、鏈霉素、慶大霉素及中藥葦莖、魚腥草、黃芩、連翹等組成湯劑治療3周后，患者咳嗽、氣促、胸痛癥狀均有所減輕，但仍反復(fù)存在低熱（體溫波動于37.5～37.8℃），查體：左中肺仍可聞及濕啰音，1978年1月10日復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.1×109/L，中性粒細胞68%，淋巴細胞22%，大單核細胞6%，嗜酸性粒細胞1%。胸片：右肺門附近病灶稍有吸收，左肺大片模糊病灶同前。于1978年1月12日邀請甄夢初先生會診，癥見低熱，仍有咳嗽、咳白色黏稠痰，氣促減輕，胸悶微痛，咽部不適，舌紅，苔白，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證考慮熱毒之邪壅滯經(jīng)絡(luò)，以致氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停。擬以鐵破湯加減，處方組成：鐵包金30 g、穿破石30 g、桑白皮15 g、瓜蔞皮15 g、魚腥草20 g、百部15 g、甘草5 g。服4劑后，癥狀緩解，僅留少許咳嗽，于1月24日再服上藥12 d后，復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.5×109/L，中性分葉核粒細胞63%，淋巴細胞26%，大單核細胞7%，嗜酸性粒細胞4%。胸片：肺部炎癥，右側(cè)基本吸收，左側(cè)部分吸收，遺留胸膜增厚。守上方繼服6劑后，患者偶咳，余無特殊。于1978年2月8日復(fù)查胸透提示“兩肺炎癥已基本吸收，左下肺少量胸膜增厚”，痊愈而出院。

按：患者給予抗生素及清熱解毒、宣肺止咳類中藥治療3周后仍有反復(fù)低熱，且復(fù)查血常規(guī)及胸片均未見明顯改善，甄夢初先生會診，將中藥改予鐵破湯加減服用4劑后，癥狀已緩解，且未再出現(xiàn)發(fā)熱，繼服12劑后癥狀消失，炎癥基本吸收，再次印證了鐵破湯的療效。方中取鐵包金、穿破石止咳化痰、化瘀止痛之功效，以增強肺部血液循環(huán)，減少炎癥滲出，促進炎癥吸收，加之清熱解毒的魚腥草，散熱之效的桑白皮。甄夢初先生清肺熱的同時重用活血化瘀通絡(luò)藥物，通過祛瘀生新而起推陳出新的作用，從而促進了炎癥的吸收，提高了臨床療效。祛瘀生新可以生絡(luò)脈，從生理上看，絡(luò)脈分布廣泛、分支眾多，具有再生特性。從病理上看，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“病在血，調(diào)之絡(luò)”，進一步說明血與絡(luò)在病理上密切相關(guān)，治療上互參，絡(luò)病治血，血病治絡(luò)，充分體現(xiàn)了葉氏之“絡(luò)病學(xué)說”。由于絡(luò)脈分支眾多，脈體細小，故絡(luò)脈具有易于瘀滯的特點，這也就是久病入絡(luò)、絡(luò)病多瘀的道理之所在。因此，甄夢初先生認為，絡(luò)以通為貴，血以暢為和，絡(luò)病必祛瘀，治絡(luò)不祛瘀非其治也。換言之，祛瘀則絡(luò)脈通利而血暢其流，以此再合以生新之法，則使絡(luò)得生。

5 體會

在宋代《太平圣惠方》中，已清楚記載了嶺南氣候、地理環(huán)境對疾病的影響，如“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪……”，在如此獨特環(huán)境下的嶺南醫(yī)家著眼于南方多發(fā)、特有疾病的防治，勇于吸取外來醫(yī)學(xué)新知和民間經(jīng)驗，充分利用本地藥材尤其是草類藥及海洋藥物資源，甄夢初先生長居嶺南之地，對嶺南地區(qū)常見病、多發(fā)病體會尤甚，從而對嶺南地區(qū)疾病形成自己“理、法、方、藥”的獨特見解，尤其在肺癆的治療過程中，甄夢初先生不斷總結(jié)前人及自身的治療經(jīng)驗，治病重本，總結(jié)出從瘀血論治肺病的觀點，并且將民間驗方鐵破湯加減運用于各類慢性肺病的治療，重視中醫(yī)“同病異治”“異病同治”的治則，收效顯著，于是逐漸形成了獨有的嶺南甄氏疾病學(xué)術(shù)觀，這正是值得我們后輩不斷學(xué)習(xí)的瑰寶。

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