廉芳 林翀 陳少文 蘇應(yīng)仙 陳偉彬 陳林

[摘要] 目的 探討無乳鏈球菌的臨床分布和耐藥性，為預(yù)防臨床感染和指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 收集2013年1月～2017年12月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診及住院患者各類臨床標(biāo)本。采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析無乳鏈球菌引起感染的類型和耐藥性，并對紅霉素耐藥、克林霉素敏感或中介的無乳鏈球菌做D-抑菌圈試驗。 結(jié)果 共檢出無乳鏈球菌261株，檢出率逐年呈上升趨勢。其主要集中分布于婦產(chǎn)科、門診和泌尿外科。主要來源于陰道分泌物，其次是清潔中段尿和傷口分泌物。無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林、萬古霉素和利奈唑胺均未發(fā)現(xiàn)耐藥株;對頭孢噻肟、對頭孢吡肟和頭孢曲松的耐藥率較低;而對克林霉素、紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素耐藥率較高。 結(jié)論 無乳鏈球菌感染最常見于泌尿生殖系統(tǒng)感染和軟組織感染，青霉素和其他β-內(nèi)酰胺類藥物可作為無乳鏈球菌感染經(jīng)驗用藥的首選藥物。另外，加做D-抑菌圈試驗可有效避免不合理使用克林霉素，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防與治療。

[關(guān)鍵詞] 無乳鏈球菌;耐藥性;感染

[中圖分類號] R378? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0152-05

Clinical distribution and drug resistance of Streptococcus agalactiae from 2013 to 2017 in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University

LIAN Fang? ?LIN Chong? ?CHEN Shaowen? ?SU Yingxian? ?CHEN Weibin? ?CHEN Lin

Department of Clinical Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou? ?570311， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance of Streptococcus agalactiae， and to provide evidence for preventing clinical infection and guiding clinical rational drug use. Methods All kinds of clinical specimens were collected from outpatient and inpatient patients of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College from January 2013 to December 2017. WHONET 5.6 software was used to statistically analyze the types of infection and drug resistance caused by Streptococcus agalactiae， and to conduct the D-Bacteriostatic circle test for Streptococcus agalactiae with Erythromycin resistance， Clindamycin sensitivity or intermediate. Results A total of 261 strains of Streptococcus agalactiae were detected， and the detection rate was increasing year by year. Mainly distributed in obstetrics and gynecology， outpatient and urology. Mainly from vaginal secretions， followed by cleaning midstream urine and wound secretions. No resistant strains to Penicillin， Ampicillin， Vancomycin and Linezolid were found. The drug resistance rates of Cefotaxime， Cefepime and Ceftriaxone were low. And Clindamycin， Erythromycin， Azithromycin， Tetracycline resistance rate were high. Conclusion Streptococcus agalactiae infections are most common in urinary and reproductive system infections and soft tissue infections， and Penicillin and other β-lactamides can be used as the first choice of empiric agents for Streptococcus agalactiae infections. In addition， the addition of D-circle test can effectively avoid the unreasonable use of Clindamycin， and according to the drug sensitivity test results， the rational selection of antimicrobial agents for prevention and treatment.

[Key words] Streptococcus agalactiae; Drug resistance; Infection

無乳鏈球菌（Streptococcus agalactiae），又稱為B群鏈球菌（group B Streptococci，GBS），為β-溶血性鏈球菌，常造成孕產(chǎn)婦、新生兒和慢性疾病等人群感染。無乳鏈球菌可引起一系列臨床癥狀，如體內(nèi)無癥狀定植或深部侵襲性感染，更有甚者可造成膿毒血癥感染致死[1]。目前，由于抗菌藥物大量使用和機(jī)體免疫力下降，改變細(xì)菌生存環(huán)境，導(dǎo)致無乳鏈球菌感染率上升[2]。本研究對海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診及住院患者送檢的臨床標(biāo)本分離的無乳鏈球菌進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物和有效控制院內(nèi)感染提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2013年1月～2017年12月我院門診及住院患者各類臨床標(biāo)本中分離的無乳鏈球菌，剔除同一患者的相同標(biāo)本類型中重復(fù)分離株。

1.2 儀器與試劑

采用美華MA120鑒定/藥敏分析儀為主，BD phoenixTM-100鑒定/藥敏分析儀為輔，以及相關(guān)鑒定和藥敏板條。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，由國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心饋贈。

1.3 方法

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]操作對送檢的臨床標(biāo)本進(jìn)行接種、分離和培養(yǎng)，無乳鏈球菌的鑒定采用美華MA120、BD phoenixTM-100鑒定/藥敏分析儀和協(xié)同溶血試驗（CAMP）聯(lián)合鑒定。

1.4 D-抑菌圈試驗

采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行D-抑菌圈試驗，對紅霉素耐藥，克林霉素敏感或中介的無乳鏈球菌進(jìn)行篩選試驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件和SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無乳鏈球菌的檢出率

2013年1月～2017年12月從臨床標(biāo)本中共分離非重復(fù)陽性菌39 306株，無乳鏈球菌261株，總分離率為0.66%。5年的檢出率總體呈上升趨勢，檢出率分別為0.17%、0.20%、0.55%、1.23%和1.16%，其中2016年檢出率最高為1.23%，2013年檢出率最低為0.17%。組間進(jìn)行χ2檢驗，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 2013～2017年無乳鏈球菌臨床科室分布及構(gòu)成比

無乳鏈球菌的臨床科室分布以婦產(chǎn)科、門診和泌尿外科為主。見表1。

2.3 2013～2017年無乳鏈球菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比

2013～2017年無乳鏈球菌在陰道分泌物標(biāo)本中分離率最高，其次是清潔中段尿和傷口分泌物。見表2。

2.3 2013～2017無乳鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株;頭孢噻肟、頭孢吡肟和頭孢曲松的耐藥率較低;氯霉素和左氧氟沙星耐藥率較低;克林霉素、紅霉素、阿奇霉素和四環(huán)素耐藥率較高?？傮w上，耐藥率逐年呈上升趨勢。見表3。

2.4 D-抑菌圈試驗

在261株無乳鏈球菌中，對紅霉素耐藥，但對克林霉素敏感或中介的菌株共檢出68株，其中有12株D試驗陽性，陽性率為17.65%（12/68）。

3 討論

近10年，無乳鏈球菌的感染不斷增加，在老年人、糖尿病或其他基礎(chǔ)疾病的患者中易見[4]。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，可引起皮膚感染、心內(nèi)膜炎和產(chǎn)后感染。尤其對晚期妊娠的女性，陰道分泌物分離出無乳鏈球菌時應(yīng)預(yù)防用藥，防止新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染肺炎、敗血癥和腦膜炎[5]。因此，對圍生期孕婦無乳鏈球菌的檢測，可大大減少嬰兒的無乳鏈球菌感染概率，降低嬰兒死亡率。

2013～2017年CHINET數(shù)據(jù)顯示臨床分離無乳鏈球菌比例逐年增加（0.97%～1.58%）[6-10]，我院無乳鏈球菌的檢出率從0.17%上升至1.23%，上升趨勢明顯，與CHINET的變化趨勢一致，但每年的檢出率均低于CHINET水平，分析原因有：①臨床醫(yī)師重視孕產(chǎn)婦圍生期檢查，在妊娠晚期孕產(chǎn)婦均需做無乳鏈球菌篩查試驗。②國家開放二孩政策，出現(xiàn)大量高齡產(chǎn)婦，導(dǎo)致妊娠風(fēng)險增大，無乳鏈球菌感染率上升。③不同地區(qū)檢測率存在差異性。

2013～2017年我院無乳鏈球菌分離位居率前三的科室為婦產(chǎn)科（29.88%）、門診（11.87%）和泌尿外科（11.5%）。原因主要是由于無乳鏈球菌通常寄生在機(jī)體的下消化道或泌尿生殖道，10%～30%孕產(chǎn)婦為無乳鏈球菌攜帶者，大多數(shù)無癥狀，呈一過性的、慢性的或間歇性的[11-12]帶菌狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，易導(dǎo)致感染。

本研究結(jié)果顯示，2013～2017年無乳鏈球菌主要分離于陰道分泌物，檢出率從7.70%上升至46.88%，平均為34.1%。由于無乳鏈球菌是生殖道系統(tǒng)常見定植菌，在抗菌藥物廣泛使用后，抑制乳酸桿菌生長，使陰道pH值升高，引起條件致病菌的感染。其次分離于清潔中段尿和傷口分泌物，分別占32.95%和16.09%，提示無乳鏈球菌的分離主要來源于泌尿生殖道系統(tǒng)和軟組織感染，與林宇嵐等[13]報道一致。前列腺液檢出率有所增加，平均檢出率6.13%，男性感染后，可交叉感染女性生殖道，故臨床醫(yī)師需重視男性無乳鏈球菌感染，提高前列腺液的送檢率[14]。同時本研究發(fā)現(xiàn)泌尿生殖道系統(tǒng)以外的感染分離比例大于20%，提示引起無乳鏈球菌感染標(biāo)本來源廣泛，并不局限于泌尿生殖道系統(tǒng)，感染涉及的范圍傷口分泌物、血液、膿液、切口分泌物等也逐漸增大，與李麗民等[15]報道基本相符。

本研究藥敏結(jié)果顯示，2013～2017年青霉素、氨芐西林、萬古霉素和利奈唑胺無耐藥菌株出現(xiàn)，與宋小華等[16]報道相似。由于青霉素和氨芐西林抗菌譜窄，副作用小，可用于臨床預(yù)防和治療。首選藥物為青霉素，替代藥物為氨芐西林。青霉素過敏的患者，可選用頭孢類抗生素治療，如頭孢曲松、頭孢噻肟等。本研究中頭孢噻肟、頭孢吡肟和頭孢曲松于2016年開始出現(xiàn)耐藥菌株，但耐藥率<10%，提示在臨床上此類藥物作用效果較為理想，但該類藥物作為廣譜抗菌藥物，大量使用容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，耐藥菌株產(chǎn)生。故不宜首選，可作為次選藥。萬古霉素具有一定的耳、腎毒性，臨床上建議盡量少選用。利奈唑胺主要用于治療革蘭陽性球菌引起重度感染的多重耐藥。左氧氟沙星的耐藥率為29.50%，但喹諾酮類藥物能影響新生兒關(guān)節(jié)軟骨的發(fā)育，應(yīng)視患者情況合理選用，孕婦和新生兒應(yīng)避免使用[17]。氯霉素不良反應(yīng)大，有骨髓抑制現(xiàn)象，新生兒、早產(chǎn)兒、孕婦禁用。阿奇霉素和四環(huán)素耐藥率大于75%，不建議使用。

對青霉素過敏患者分離的無乳鏈球菌，應(yīng)做紅霉素、克林霉素敏感性試驗及克林霉素誘導(dǎo)耐藥檢測（D-抑菌圈試驗）。本研究藥敏結(jié)果顯示，克林霉素、紅霉素的耐藥率較高，分別為54.79%和72.41%，與張傳飛[18]和劉晶等[19]的報道相符，這種較高水平的耐藥可能與耐藥表型的表達(dá)、大量選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或不合理用藥有關(guān)?？梢罁?jù)體外藥敏試驗結(jié)果，作為青霉素過敏患者的替代治療藥物。D-抑菌圈試驗陽性率為17.65%，較國內(nèi)外檢出值低[20]，可能與其菌體表面蛋白、血清型分型、耐藥表型、耐藥基因地域分布的差異等有關(guān)[21]。無乳鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率較高，其耐藥機(jī)制目前發(fā)現(xiàn)有兩種[22]，一是對藥物主動外排，由msrA基因編碼，對大環(huán)內(nèi)酯類和B型鏈陽霉素耐藥（但不耐克林霉素），即紅霉素耐藥，克林霉素敏感;二是核糖體靶位改變，由erm基因編碼，對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類和B型鏈陽霉素耐藥。erm基因可編碼產(chǎn)生甲基化酶，可降低藥物與rRNA靶位的結(jié)合，分兩型，MLSB固有表型：即紅霉素耐藥，克林霉素耐藥;MLSB誘導(dǎo)表型：即紅霉素耐藥，克林霉素敏感（誘導(dǎo)耐藥）[23]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用克林霉素治療，由誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥，不應(yīng)使用克林霉素。

綜上所述，無乳鏈球菌作為醫(yī)院感染的病原菌之一，其分離率不斷增加。除了對非孕期女性及男性無乳鏈球菌感染的重視，對育齡男女，特別是孕產(chǎn)婦的泌尿生殖道標(biāo)本的無乳鏈球菌篩查工作，更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。因此，臨床應(yīng)重視無乳鏈球菌的檢測，并根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防與治療。

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