李樹(shù)梅

【摘要】 誘發(fā)早產(chǎn)或流產(chǎn)的因素很多，宮頸功能不全就是一個(gè)關(guān)鍵的因素。和宮頸功能正常的孕婦相比，宮頸功能不全的孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率為8%～9%，是正常孕婦的3.3倍。若患者沒(méi)有典型的中晚孕流產(chǎn)或早產(chǎn)病史，其在妊娠期間出現(xiàn)了無(wú)痛性宮口開(kāi)大抑或是胎囊膨出等狀況，對(duì)這類(lèi)患者使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可以避免病情再次加重、防止胎兒丟失。因此，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)臨床應(yīng)用中很受重視。本文主要對(duì)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 緊急宮頸環(huán)扎術(shù); 臨床應(yīng)用; 研究進(jìn)展; 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.081 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）20-0-03

Research Progress on the Clinical Application of Emergency Cervix Ligation/LI Shumei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-183

【Abstract】 There are many factors inducing premature birth or abortion，cervical insufficiency is a key factor.Compared with pregnant women with normal cervical function，pregnant women with cervical insufficiency were 8%-9%，which was 3.3 times higher than normal pregnant women.If the patient does not have a typical history of mid-to-late pregnancy miscarriage or preterm labor，it appears during pregnancy in the opening of the uterine orifice or the condition such as cyst bulging.The use of emergency cervix ligation for this kind of patients can avoid the condition again aggravate，prevent pregnancy loss.Therefore，emergency cervix ligation is very important in clinical application.This article reviews the progress in the clinical application of emergency cervix ligation.

【Key words】 Emergency cervix ligation; Clinical application; Research progress; Review

First-authors address：Yulin Maternal and Child Health Hospital，Yulin 537000，China

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸功能不全諸多方法中的一種，該手術(shù)又分為兩類(lèi)，第一類(lèi)：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，第二類(lèi)：治療性宮頸環(huán)扎術(shù)，第二類(lèi)又包括了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)[1]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)主要是在孕婦妊娠期間出現(xiàn)了無(wú)痛性宮口擴(kuò)張或是胎囊脫出等狀況下使用，由于臨床情形更加復(fù)雜，在手術(shù)指征和臨床效果等研究報(bào)道還多有不一致，而且，基本上排除宮縮存在。若患者出現(xiàn)了宮縮同時(shí)伴有宮頸變化，此時(shí)先使用宮縮抑制劑，待宮縮控制平穩(wěn)后，再實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，經(jīng)過(guò)上述方法的干預(yù)，在臨床上可以顯著延長(zhǎng)妊娠周數(shù)，進(jìn)而獲得較好的圍產(chǎn)結(jié)局[2]。

1 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床治療效果

在20世紀(jì)70年代末相關(guān)報(bào)道指出，對(duì)15例妊娠18～26周的產(chǎn)婦實(shí)施回顧性分析，所有產(chǎn)婦均使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，產(chǎn)婦在手術(shù)前均沒(méi)有發(fā)生宮縮的現(xiàn)象，宮口開(kāi)大到3～10 cm時(shí)胎囊膨出，存活下來(lái)的新生兒有9例，平均延長(zhǎng)孕周11.5周，證實(shí)了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸功能不全重要的治療手段[3-4]。有學(xué)者對(duì)早產(chǎn)臨產(chǎn)患者進(jìn)行了報(bào)道，若其宮縮規(guī)律，在使用宮縮抑制劑抑制宮縮后再實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可將保胎天數(shù)延長(zhǎng)到34周、37周，降低發(fā)生早產(chǎn)的概率[5]。有研究比較20例保守治療的患者和15例使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者的妊娠結(jié)局，和20例保守治療的患者相比，15例使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，其平均分娩孕周是32.4周，同時(shí)還將妊娠天數(shù)延長(zhǎng)了44 d，而保守治療的患者其平均分娩孕周是26.0周，同時(shí)妊娠天數(shù)延長(zhǎng)了12.5 d，說(shuō)明在控制感染和抑制宮縮情況下，使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可將妊娠周數(shù)顯著提升，進(jìn)而提升了28周、32周后的分娩概率[6-9]

2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

2.1 術(shù)前宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)

如今，對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)與宮口開(kāi)大的程度還沒(méi)有得出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)研究者指出，在宮頸前后唇依舊能暴露的時(shí)候，此時(shí)還可以進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，但該術(shù)的成功與否與以下因素有著直接的關(guān)系，如宮口開(kāi)大程度、宮頸前后唇厚薄、孕周等[10]。有研究者指出，宮頸擴(kuò)張的程度與妊娠結(jié)局是相反的關(guān)系，宮頸擴(kuò)張>5.0 cm的緊急環(huán)扎患者妊娠結(jié)局差，而且是排除了早產(chǎn)臨產(chǎn)及感染等因素，并且提出緊急宮頸環(huán)扎術(shù)宜在14～24周進(jìn)行[11]。有相關(guān)報(bào)道指出，研究通過(guò)對(duì)20例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的案例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，宮口開(kāi)大8 cm占5%，也可以取得較滿(mǎn)意的臨床結(jié)果[12]。有研究報(bào)道指出，和臨產(chǎn)時(shí)患有宮縮且早產(chǎn)的孕婦相比，宮口開(kāi)大5 cm的患者在進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)使用宮縮抑制劑進(jìn)行治療，其治療效果顯著好，可有效提高妊娠周期數(shù)[13]。

實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，在宮口開(kāi)大的同時(shí)胎囊突入陰道是影響患者妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。胎囊膨出的程度直接影響使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果，如果不能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，此類(lèi)產(chǎn)婦則會(huì)發(fā)生妊娠丟失或早期早產(chǎn)[14]。有報(bào)道指出對(duì)于（宮口開(kāi)大伴胎囊膨出）孕周為15～24周的患者，將其分成兩組，第一組：胎囊僅限于宮頸外口;第二組：突入陰道內(nèi);其中宮口開(kāi)大1～3 cm的患者約占80%，其余則為宮口開(kāi)大約4 cm左右，對(duì)使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)第一組的妊娠周數(shù)明顯長(zhǎng)于第二組。同時(shí)使用宮縮抑制劑可顯著提高緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效[15]。

部分患者由于羊膜囊長(zhǎng)時(shí)間的暴露在陰道內(nèi)，導(dǎo)致羊膜上層出現(xiàn)粘連，嚴(yán)重的患者絨毛膜出現(xiàn)了傷口，這種情況下進(jìn)行扎環(huán)手術(shù)，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胎膜受損，且術(shù)后恢復(fù)不好導(dǎo)致臨床感染，因此手術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者羊膜囊內(nèi)外出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者則不能做緊急宮頸環(huán)扎術(shù)[16-17]。

2.2 術(shù)前宮縮或早產(chǎn)臨產(chǎn)與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)

如今，目前國(guó)內(nèi)外眾多宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)研究基本上排除宮縮。對(duì)規(guī)律宮縮伴宮口擴(kuò)張或是臨產(chǎn)的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)等方面信息較少[18]。通過(guò)對(duì)患者（早產(chǎn)臨產(chǎn)）使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的同時(shí)進(jìn)行宮縮抑制劑治療效果與僅用宮縮抑制劑治療的患者進(jìn)行對(duì)比，顯示前者可明顯增加34、37周后的分娩率[19]。有報(bào)道指出，對(duì)于使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的20例患者，在手術(shù)前存在宮縮狀況的有14例，手術(shù)前后使用宮縮抑制劑，在36周之后分娩率約85%[20]。存在宮口開(kāi)大胎囊突出到陰道內(nèi)這一類(lèi)患者較多見(jiàn)，對(duì)于重視宮頸治療但卻不重視宮縮的治療，這類(lèi)患者的治療結(jié)局不佳，運(yùn)用手術(shù)及宮縮抑制劑治療是確?；颊攉@得良好的手術(shù)效果及妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

3 手術(shù)方法

對(duì)于進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)要使用的縫合針線需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，可選擇慕絲林帶、10號(hào)絲線雙股或2號(hào)尼龍線雙股或絲帶線。當(dāng)羊膜囊凸入陰道時(shí)，有兩種手術(shù)方式，基本方法是Shirodkar方法和MacDonald法，也有改良MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸環(huán)繞縫合術(shù)。目前研究認(rèn)為兩種方法效果類(lèi)似?；颊呷☆^低臀高位，羊膜囊張力大時(shí)可經(jīng)腹行羊膜腔穿刺羊水減量，有助于羊膜囊還納。宮口擴(kuò)張3～4 cm，在宮頸還有一定括約力的情況下，可以用注水的球囊（Foley導(dǎo)尿管或者促宮頸成熟的水囊）將羊膜囊推入宮腔，如果宮口擴(kuò)張至6 cm以上，或者宮頸幾乎沒(méi)有括約力，羊膜囊可能隨著患者的呼吸而在陰道內(nèi)升降，球囊上推還納羊膜囊困難，此種情況可以用小塊碘伏紗布附于胎囊之上輕輕上推，陰道拉鉤拉開(kāi)一個(gè)象限的陰道，暴露該位置的宮頸邊緣，用卵圓鉗夾住此處宮頸略加牽拉后進(jìn)行縫合，縫針盡量靠近宮頸內(nèi)口，針距在1.5 cm左右，此時(shí)宮頸軟而薄，應(yīng)避免進(jìn)針過(guò)深，不要穿透筋膜層，以免損傷羊膜囊造成破膜。出針后，依次暴露下一部分宮頸并縫合，環(huán)宮頸縫繞數(shù)針，繞宮頸一圈后出針，輕輕牽拉縫線，送胎囊入子宮，逐漸收緊縫線和打結(jié)，如果有球囊則助手排空球囊取出，有紗布上推羊膜囊則取出紗布，同時(shí)術(shù)者迅速打結(jié)。也可在此線水平之上再環(huán)扎一道，成為雙重線環(huán)扎，但有學(xué)者質(zhì)疑雙重縫線的作用，2017年發(fā)表的法國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（CNGOF）預(yù)防自然早產(chǎn)的臨床實(shí)踐指南不予推薦雙重縫扎。雙重縫線需要注意避免縫扎過(guò)緊造成宮頸缺血壞死。

4 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)和管理

對(duì)于進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的時(shí)限并無(wú)明確限定，大部分研究者提出將緊急宮頸環(huán)扎術(shù)限定在患者入院后的24 h內(nèi)進(jìn)行，也可在2～3 d進(jìn)行，這主要是根據(jù)患者的宮頸、宮縮及炎癥等情況進(jìn)行綜合考慮[21]。不包括患者發(fā)生陰道炎等感染情況，在患者出現(xiàn)宮口開(kāi)大、胎囊突出的24 h內(nèi)實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，其效果較好。感染對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)的效果有著直接的影響，不能忽略對(duì)手術(shù)前后感染的控制。在實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前，有研究者對(duì)患者進(jìn)行羊水穿刺，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后小于32周的早產(chǎn)者，其羊水中所含的中性粒細(xì)胞比率偏高，同時(shí)IL-8含量增多[22]。施術(shù)者要根據(jù)患者的病情靈活的使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎技術(shù)，若患者宮口已經(jīng)開(kāi)大同時(shí)胎囊突入陰道內(nèi)較深，此時(shí)對(duì)實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的技巧要求較高，對(duì)成功率也會(huì)有影響[23]。有報(bào)道指出，對(duì)于進(jìn)行了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的產(chǎn)婦，其手術(shù)后的管理也十分關(guān)鍵，這對(duì)手術(shù)的效果也會(huì)有影響，術(shù)后管理的內(nèi)容包括了患者的宮縮、宮頸情況、產(chǎn)婦的心理狀況、自身疾病等方面[24]。手術(shù)后患者定期B超檢查宮頸長(zhǎng)度變化，若宮口再次擴(kuò)張，在具備條件的情況下，可以進(jìn)行“援救”性宮頸環(huán)扎術(shù)。對(duì)宮口開(kāi)得較大同時(shí)胎囊突入陰道較深的患者進(jìn)行完緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后要注重休息，盡可能地降低胎囊對(duì)宮頸的刺激[25]。

預(yù)后有關(guān)原因：宮頸擴(kuò)張程度越大，羊膜囊越過(guò)宮頸越遠(yuǎn)，預(yù)后越差。孕婦出現(xiàn)臨床癥狀、發(fā)現(xiàn)疑似感染指標(biāo)也是預(yù)后不良的信號(hào)。宮頸擴(kuò)張出現(xiàn)后及早手術(shù)，常規(guī)B超篩查發(fā)現(xiàn)的宮口擴(kuò)張、查體發(fā)現(xiàn)宮口擴(kuò)張的孕婦、早于22周環(huán)扎等因素利于手術(shù)成功。多胎妊娠在宮口擴(kuò)張羊膜囊外露的情況下行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長(zhǎng)孕周，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

拆線時(shí)間：通常進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦可以直接在剖宮手術(shù)中直接拆線，順產(chǎn)的孕婦可在妊娠37周左右進(jìn)行拆線，而發(fā)現(xiàn)有胎膜過(guò)早破裂、陰道流血或者出現(xiàn)頻繁宮縮現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拆線。

注意事項(xiàng)：做好術(shù)前檢查，及時(shí)了解患者手術(shù)史及疾病史，充分了解患者關(guān)于婦科方面的病史，針對(duì)患者宮頸功能做相應(yīng)檢查，詢(xún)問(wèn)患者當(dāng)前的身體狀況。對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查：檢查宮頸長(zhǎng)度，宮頸口擴(kuò)張情況。另外通過(guò)產(chǎn)科超聲檢查充分了解胎兒發(fā)育情況，手術(shù)前排除胎兒畸形的情況。為了手術(shù)順利進(jìn)行，還要做一些常規(guī)檢查，例如做陰道分泌物檢查滴蟲(chóng)、念珠菌、細(xì)菌性陰道病和清潔度等，根據(jù)以上檢查來(lái)為術(shù)后抗生素的使用做指導(dǎo)，還要加強(qiáng)患者心肺方面的檢查，充分了解患者血糖和電解質(zhì)的情況，判斷患者宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后是否能使用利托君（β受體激動(dòng)劑），也就是常用的宮縮抑制劑。

因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中術(shù)者要不停循環(huán)的向上推壓還納羊膜囊，造成羊膜自子宮下段分離，極易出現(xiàn)胎膜破裂狀況，這也加大了手術(shù)的難度，所以建議術(shù)者在手術(shù)中采用McDonald術(shù)，用緩和的手術(shù)操作手法，盡可能地減少手術(shù)所用的時(shí)間，避免過(guò)度刺激宮頸和降低術(shù)后感染的可能。

妊娠期間所用的麻醉方式直接關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒的健康，最關(guān)鍵的就是防止手術(shù)過(guò)程中孕婦出現(xiàn)低血氧、低血壓、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥等問(wèn)題。為了安全起見(jiàn)，通常在懷孕期間的手術(shù)均采用局部麻醉或者區(qū)域麻醉的方式，相對(duì)于局部麻醉，進(jìn)行區(qū)域麻醉可能會(huì)更好地防止胎兒和產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)后問(wèn)題。另外，目前在妊娠期間做宮頸環(huán)扎術(shù)最常使用的是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

總之，在治療妊娠期宮口擴(kuò)張、胎囊膨出時(shí)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是一種有效的治療方法，在臨床應(yīng)用上已經(jīng)頗受重視。對(duì)于臨床病情的多樣性，不僅要實(shí)施臨床的個(gè)體化管理及多因素分析，同時(shí)還需提升手術(shù)技能，還需要對(duì)臨床不斷的深入研究。

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