雷麗敏　文春蘭　何杰瓊

【摘要】 目的：探究間歇性鼻飼聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能與降低并發(fā)癥發(fā)生率中的作用。方法：選擇2018年1-12月筆者所在醫(yī)院接收的腦卒中伴吞咽障礙患者40例，采取數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組及觀察組，各20例，對(duì)照組采取持續(xù)鼻飼與常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組采取間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察兩組干預(yù)效果。結(jié)果：干預(yù)前，兩組吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率（100%）高于對(duì)照組（70.00%），吸入性肺炎發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（30.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者應(yīng)用間歇性鼻飼聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練能改善其吞咽功能，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，值得采用。

【關(guān)鍵詞】 吞咽康復(fù)訓(xùn)練; 間歇性鼻飼; 吞咽障礙; 腦卒中; 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）20-0-03

The Role of Intermittent Nasal Feeding Combined with Routine Swallowing Rehabilitation Training in Improving Swallowing Function and Reducing the Incidence of Complications in Patients with Dysphagia after Stroke/LEI Limin，WEN Chunlan，HE Jieqiong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-164

【Abstract】 Objective：To explore the effect of intermittent nasal feeding combined with routine swallowing rehabilitation training on improving swallowing function and reducing the incidence of complications in stroke patients with dysphagia.Method：A total of 40 stroke patients with dysphagia were selected from January to December 2018 in our hospital.They were randomly divided into two groups by digital table method.The control group received continuous nasal feeding and routine swallowing rehabilitation training，while the observation group received intermittent nasal feeding combined with swallowing rehabilitation training.The intervention effects of the two groups were observed.Result：Before intervention，there was no significant difference in swallowing function between the two groups（P>0.05），but the improvement of swallowing function in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（100%） was higher than 70.00% of the control group，and the incidence of aspiration pneumonia（5.00%） was lower than 30.00% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Intermittent nasal feeding combined with routine swallowing rehabilitation training can improve swallowing function and reduce complications in stroke patients with dysphagia.

【Key words】 Deglutition rehabilitation training; Intermittent nasal feeding; Deglutition disorder; Stroke; Complications

First-authors address：Shaoguan First Peoples Hospital，Shaoguan 512000，China

腦卒中不僅具有較高的發(fā)病率，同時(shí)也具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘致死率。有資料顯示，腦卒中患者中有20%～70%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，使其生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重者甚至?xí)蛑舷⒍＜吧黐1-2]。以往采取鼻胃管鼻飼能幫助腦卒中患者解決進(jìn)食問題，確保其營養(yǎng)供給，但鼻胃管的長期留置易出現(xiàn)誤吸、低熱、食管狹窄等問題，因此，如何防止誤吸，確保患者的營養(yǎng)供給，恢復(fù)其吞咽功能是腦卒中患者臨床診斷與護(hù)理中的重要內(nèi)容。筆者所在醫(yī)院對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者應(yīng)用間歇性鼻飼聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，效果顯著，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1-12月筆者所在醫(yī)院接收的腦卒中伴吞咽障礙患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均與腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;

（2）年齡均在60歲以上;（3）均脫離危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定;（4）均伴有程度不一的功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝心腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙;（2）意識(shí)模糊;（3）存在惡性腫瘤;（4）存在精神類疾病。采取數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組及觀察組，各20例。對(duì)照組男14例，女6例，年齡60～86歲，平均（70.26±3.29）歲;病程1～7個(gè)月，平均（3.25±0.68）個(gè)月。觀察組男15例，女5例，

年齡33～88歲，平均（70.32±3.25）歲;病程1～8個(gè)月，平均（3.30±0.65）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)此次研究知情同意。

1.2 方法

兩組均接受護(hù)士飲食指導(dǎo)，注食時(shí)間在20～30 min/次，依據(jù)患者具體情況制定飲食量，通常為200～300 ml/次，喂食前后分別用10 ml溫開水對(duì)胃管進(jìn)行沖洗，同時(shí)喂食之前抽取適量胃液進(jìn)行胃潴留判斷，若潴留量超過100 ml，應(yīng)減少喂食量，如超過150 ml，暫停鼻飼。

觀察組采取間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：

（1）間歇性鼻飼。幫助患者取仰臥位，將紗布蘸取適量石蠟油包裹住胃管的前端，利用胃管前端自然弧度彎曲，采取拋物線手法，使得胃管前端與口咽后壁緊貼在一起，再向后下方推進(jìn)，當(dāng)胃管經(jīng)過患者胃部時(shí)應(yīng)囑其做吞咽動(dòng)作，使得胃管能夠順利經(jīng)過食管到達(dá)胃內(nèi)，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、輕且敏捷，盡量做到一次性成功，以免反復(fù)插入對(duì)咽喉部產(chǎn)生刺激;每日給予4次經(jīng)鼻胃管置管間歇性鼻飼，控制每次注入的食物總量在200～300 ml，

將患者存在飽腹感作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束鼻飼后應(yīng)在其呼氣末將胃管拔除，用水沖洗干凈，自然環(huán)境下晾干以便下一次使用。同時(shí)每隔4周應(yīng)更換胃管1次，如有破損隨時(shí)更換。（2）吞咽康復(fù)訓(xùn)練。①基礎(chǔ)訓(xùn)練。舌肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者開展抬高舌尖、左右擺動(dòng)舌部以及伸縮舌部等運(yùn)動(dòng)，同時(shí)用壓舌板或者勺子施加阻力。對(duì)于舌部運(yùn)動(dòng)不夠靈活的一類患者，應(yīng)在護(hù)士協(xié)助下或幫助患者進(jìn)行舌部被動(dòng)運(yùn)動(dòng);頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行吸吮動(dòng)作，可對(duì)冰棒或筷子進(jìn)行吸吮，后開展鼓腮和吐氣等動(dòng)作;吞咽訓(xùn)練，選擇冰凍后棉棒對(duì)舌根、軟腭和咽喉壁進(jìn)行反復(fù)多次刺激，并囑患者開展吞咽動(dòng)作，以刺激咽喉部反射，上述訓(xùn)練應(yīng)每日進(jìn)行兩次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在20 min。同時(shí)配合吞咽障礙治療儀，將儀器電極片放于甲狀上切跡、舌骨與舌骨上方之間，依據(jù)患者的具體病情對(duì)位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，2次/d，30 min/次。②進(jìn)食訓(xùn)練。依據(jù)患者的吞咽障礙程度進(jìn)行半流糊狀或流質(zhì)食物選擇。具體方法：依據(jù)患者病情囑其坐起或者抬高床頭約45°，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整;一口量：每次喂食量應(yīng)取決于患者吞咽量，常由2～4 ml開始，后緩慢增加，每次進(jìn)食完畢后可飲用1～2 ml添加凝固粉的水，能夠刺激吞咽反射，清除咽部的殘留食物，防止出現(xiàn)誤吸。

對(duì)照組采取持續(xù)鼻飼與吞咽康復(fù)訓(xùn)練，即經(jīng)鼻腔插入胃管至胃內(nèi)，將胃管妥善固定在鼻部，依據(jù)患者消化情況每日給予4次鼻飼流質(zhì)。同時(shí)配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組干預(yù)前后吞咽功能分級(jí)、總有效率與吸入性肺炎發(fā)生情況。選擇洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能，采取端坐位，使其飲下溫開水30 ml，對(duì)所需時(shí)間與嗆咳情況進(jìn)行觀察，1級(jí)：可順利1次咽下水，未出現(xiàn)嗆咳;2級(jí)：分兩次以上飲下水，未出現(xiàn)嗆咳;3級(jí)：可一次將水咽下，但出現(xiàn)嗆咳;4級(jí)：分兩次以上飲下水，但出現(xiàn)嗆咳;5級(jí)：無法全部咽下水，出現(xiàn)頻繁嗆咳[3]。分別于患者入院后24 h內(nèi)和住院30 d對(duì)其開展試驗(yàn)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，飲水試驗(yàn)為1級(jí)，吞咽困難完全消失;顯效，飲水試驗(yàn)結(jié)果提高2個(gè)級(jí)別，吞咽困難顯著改善;有效，飲水試驗(yàn)結(jié)果提高1個(gè)級(jí)別，吞咽困難有一定改善;無效，飲水試驗(yàn)結(jié)果無任何改變，吞咽困難未有顯著改善[4]?？傆行?有效率+顯效率+治愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組總有效率對(duì)比

觀察組總有效率（100%）高于對(duì)照組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組吸入性肺炎發(fā)生情況對(duì)比

觀察組共1例出現(xiàn)吸入性肺炎，發(fā)生率為5.00%（1/20），對(duì)照組共6例出現(xiàn)吸入性肺炎，發(fā)生率為30.00%（6/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.329，P<0.05）。

3 討論

腦卒中是臨床十分常見的一類疾病，吞咽障礙使其最常見的一種并發(fā)癥，輕者會(huì)對(duì)患者的發(fā)音和營養(yǎng)攝入產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者生存質(zhì)量會(huì)明顯下降，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的吸入性肺炎等，甚至可危及生命[5-6]。長期鼻飼會(huì)增加護(hù)士的工作量，同時(shí)還會(huì)給患者帶來較多并發(fā)癥。

傳統(tǒng)長期留置胃管的鼻飼方法會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，造成其咽喉部不適，出現(xiàn)自行拔管等現(xiàn)象，還會(huì)引發(fā)口腔感染和消化道出血等并發(fā)癥，對(duì)患者生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，采取間歇性經(jīng)口胃管置管鼻飼方法，每次置管前患者需進(jìn)行多次吞咽胃管動(dòng)作，能對(duì)參與吞咽的有關(guān)肌群起到訓(xùn)練作用，有助于咽腔與口腔運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患者的吞咽障礙。通過口腔進(jìn)行胃管插管，符合經(jīng)口進(jìn)食這一生理規(guī)律，能減少給鼻腔造成的刺激，減輕咽喉部肌肉痙攣現(xiàn)象。宗敏茹等[7-9]研究提出，因留置鼻胃管引發(fā)的吸入性肺炎在腦卒中患者中發(fā)生率約為68%。間歇性鼻飼法利用反復(fù)刺激訓(xùn)練，使得面部、咽喉、舌體、口唇及呼吸等多個(gè)部位肌肉肌力得以增強(qiáng)。改變吞咽姿勢，開展攝食和呼吸訓(xùn)練等，能改善或恢復(fù)患者的吞咽功能，有利于其呼吸系統(tǒng)反應(yīng)性的提高，進(jìn)而達(dá)到將分泌物排除的防治誤吸的效果，進(jìn)食前后對(duì)咽部和口腔分泌物進(jìn)行清潔，能有效防止肺部感染的發(fā)生[10-12]。此外，配合舌肌訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練的進(jìn)食訓(xùn)練等，能使患者喉部、舌部、顎部、口部得到充分鍛煉，有助于肌群靈活性與協(xié)調(diào)性的提高，盡早建立起良好吞咽反射，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高其生活質(zhì)量。本文研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率明顯較對(duì)照組高，并發(fā)癥明顯較對(duì)照組少，提示間歇性鼻飼聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，給予腦卒中伴吞咽障礙患者間歇性鼻飼聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果顯著，值得廣泛采用。

參考文獻(xiàn)

[1]溫夢(mèng)玲，李春霞，岳利群，等.間歇性經(jīng)口胃管置管鼻飼對(duì)吞咽障礙患者的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（z1）：57-59.

[2]韋艷燕.吞咽訓(xùn)練及穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（5）：106-110.

[3]張建紅.經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法用于腦卒中后咽期吞咽障礙患者的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，9（3）：51-52.

[4]沈燕燕.老年腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用間歇口腔胃管營養(yǎng)護(hù)理的效果[J/OL].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（4）：175，179.

[5]王愛霞，劉延錦，董小方，等.間歇經(jīng)口管飼法對(duì)腦卒中吞咽障礙患者舒適度及吞咽功能的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（3）：305-309.

[6] Mozaffarian D，Benjamin E J，Go A S，et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2015 Update A Report From the American Heart Association[J].Circulation：An Official Journal of the American Heart Association，2015，131（4）：E29-E322.

[7]宗敏茹，龐靈，鄭蘭娥，等.間歇性管飼結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（12）：932-933.

[8] Maeshima S，Osawa A，Hayashi T，et al.Factors associated with prognosis of eating and swallowing disability after stroke：A study from a community-based stroke care system[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases：The Official Journal of National Stroke Association，2013，7（7）：926-930.

[9]李和平，張博愛，江澤，等.間歇經(jīng)口至食管管飼對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病所致吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及肺部感染的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜，2016，38（8）：12.

[10]呂露露，胡力云，郭紅，等.腦卒中后抑郁患者生存質(zhì)量及影響因素的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，9（22）：3109-3113.

[11]劉素君，陳娟.吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗抑郁藥治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J/OL].中華腦血管病雜志：電子版，2009，6（4）：170-172.

[12] Ramsey D J，Smithard D G，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke：A Journal of Cerebral Circulation，2003，5（5）：1252-1257.