周本正

【摘要】 目的：分析腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療輸尿管合并腎結(jié)石的效果。方法：本文所選110例輸尿管合并腎結(jié)石患者均為筆者所在醫(yī)院2016年3月-2018年3月所收治，通過數(shù)字隨機方法將其分成對照組和試驗組，每組55例。對照組選擇常規(guī)開腹手術(shù)治療，試驗組選擇腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療，觀察比較兩組臨床療效。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)均順利完成，無輸血患者，也無圍術(shù)期死亡和丟腎患者，試驗組無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)患者。與對照組相比，試驗組的術(shù)中出血量明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、拔管時間及住院時間均明顯更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在結(jié)石復(fù)發(fā)率和吻合口再狹窄率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡對輸尿管合并腎結(jié)石患者進行治療能取得令人滿意的效果，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 輸尿管軟鏡; 輸尿管結(jié)石; 腎結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.008 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）20-00-03

Clinical Analysis of the Effect of Laparoscopic Support Combined with Flexible Ureteroscope in the Treatment of Ureter Complicated with Renal Calculi/ZHOU Benzheng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-22

【Abstract】 Objective：To analyze the treatment effects of laparoscopic support combined with flexible ureteroscope in the treatment of ureter complicated with renal calculi.Method：110 cases of ureter complicated with renal calculi patients who were treated in our hospital from March 2016 to March 2018，and were divided into the control group and the experimental group by numerical random method，55 cases in each group.The control group was treated with conventional open surgery，while the experimental group was treated with laparoscopic support combined with flexible ureteroscope，the clinical effects of the two groups were observed and compared.Result：The operation was successfully completed in the two groups，there was no blood transfusion，and no perioperative death and kidney loss.There was no patients who were transferred to open surgery in the experimental group.Compared with the control group，the intraoperative bleeding volume in the experimental group was significantly less，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation time，postoperative gastrointestinal recovery time，extubation time and hospital stay were significantly shorter，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in stone recurrence rate and anastomotic restenosis rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic support combined with flexible ureteroscope can achieve satisfactory results in the treatment of patients with ureteral calculi with renal calculi.It has the value of clinical popularization.

【Key words】 Laparoscopy; Flexible ureteroscope; Ureteral calculi; Renal calculi

First-authors address：Xiangyang First Peoples Hospital Affiliated to Hubei Medical College，Xiangyang 441000，China

泌尿系結(jié)石作為臨床泌尿外科中的常見病和多發(fā)病之一，按照解剖部位可以將其分為下尿路結(jié)石和上尿路結(jié)石，前者包括尿道結(jié)石和膀胱結(jié)石，而后者則包括輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石[1]。和女性相比，男性發(fā)生泌尿系結(jié)石的風(fēng)險更高，21～50歲則是泌尿系結(jié)石的高發(fā)階段[2]。輸尿管合并腎結(jié)石會對患者身心健康造成嚴重影響，降低其生活質(zhì)量，所以選擇合理的方法來及時治療輸尿管合并腎結(jié)石就顯得非常重要[3]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過程中，輸尿管鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、開放手術(shù)等在泌尿系結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛，也取得了一定的臨床效果[4]。過往臨床中在對輸尿管合并腎結(jié)石患者進行治療時，常常選擇開放手術(shù)治療，但該治療方式會對患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量多，術(shù)后需要較長時間恢復(fù)[5]。在微創(chuàng)技術(shù)逐漸完善的過程中，腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。筆者所在醫(yī)院在對輸尿管合并腎結(jié)石患者進行治療時，采用腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所選110例輸尿管合并腎結(jié)石患者均為筆者所在醫(yī)院2016年3月-2018年3月所收治，納入標(biāo)準：滿足輸尿管合并腎結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準[6]，經(jīng)影像學(xué)檢查和臨床檢查證實。排除標(biāo)準：伴惡性腫瘤;藥物過敏史;嚴重肝腎功能不全;先天性心臟病;隨訪中脫落。通過隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組55例。對照組中男34例，女21例;年齡23～74歲，

平均（48.3±4.1）歲;平均體質(zhì)指數(shù)為（23.3±3.7）kg/m2;31例伴高血壓，12例伴高血脂，23例伴糖尿病。試驗組中男36例，女19例;年齡25～72歲，平均（49.8±3.5）歲;平均體質(zhì)指數(shù)為

（23.1±3.2）kg/m2;28例伴高血壓，14例伴高血脂，21例伴糖尿病。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理協(xié)會研究批準同意。

1.2 方法

術(shù)前準備：協(xié)助患者完成相關(guān)的輔助檢查，如腎功能、肝功能、胸片及血常規(guī)等。入室后應(yīng)及時構(gòu)建靜脈通路，將監(jiān)護儀連接好，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。兩組患者均選擇全身麻醉。

對照組：選擇常規(guī)開放手術(shù)，協(xié)助患者選擇健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，張開患側(cè)腰部，在患者12肋下斜切口，進行逐層分離，然后進行結(jié)扎和電灼止血，分離到腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石位置，切開取石，取凈結(jié)石后則應(yīng)進行縫合止血，給予引流管常規(guī)放置，然后逐層縫合。

試驗組：選擇腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療，對患者進行常規(guī)消毒鋪巾，在臍上通過氣腹針構(gòu)建人工氣腹，然后置入Trocar，同在右側(cè)鎖骨中線肋緣下、劍突與臍之間、麥氏點置入Trocar，逐層分離，順著輸尿管走向方向選擇無損傷鉗對輸尿管進行分離，對結(jié)石情況進行探查，選擇腹腔鏡剪縱行切開結(jié)石處的輸尿管壁，經(jīng)輸尿管對結(jié)石進行分離，并將其剝出，選擇鉗子將結(jié)石取出。經(jīng)麥氏點Trocar置入輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管切口進入到腎盂，對各個腎盞和腎盂進行仔細探查，選擇套石籃或者異物鉗將小結(jié)石取凈。如果結(jié)石較大，無法有效取出，則應(yīng)在直視下選擇鈥激光進行碎石，然后將結(jié)石取出。結(jié)石取出后應(yīng)放置F7.5雙J管，選擇可吸收線對輸尿管切口進行縫合，清洗后進行有效止血，并給予引流管常規(guī)放置，對切口進行逐步縫合。

術(shù)后：完成手術(shù)麻醉清醒后則可以將氣管插管拔除;術(shù)后24 h應(yīng)加強心電監(jiān)護工作，對患者血壓、呼吸、心率及體溫等進行嚴密監(jiān)測。正常情況下術(shù)后1 d內(nèi)即可將胃管拔除，術(shù)后5～7 d則可將導(dǎo)尿管拔除。術(shù)后1 d應(yīng)對患者進行鼓勵，讓其及早下床活動，在肛門排氣恢復(fù)之前應(yīng)嚴格禁食，采用靜脈營養(yǎng)支持，在恢復(fù)腸蠕動和肛門排氣后，應(yīng)進食流質(zhì)食物，并向普通飲食過渡。術(shù)后引流管應(yīng)保持暢通，并對引流量進行詳細記錄。術(shù)后1 d內(nèi)應(yīng)靜脈給予抗生素治療，進而預(yù)防感染，并繼續(xù)使用3～7 d，或者給予口服抗生素到術(shù)后7 d。對患者體溫等指標(biāo)變化情況進行嚴密觀察，對感染進行及時防治。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對手術(shù)指標(biāo)進行觀察，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時間、拔管時間、住院時間等;并對手術(shù)結(jié)果進行記錄。（2）對患者進行為期1年的隨訪，對并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況進行統(tǒng)計記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組相比，試驗組的術(shù)中出血量明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、拔管時間及住院時間均明顯更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），

見表1。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

兩組患者的手術(shù)均順利完成，無輸血患者，也無圍術(shù)期死亡和丟腎患者，試驗組無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)患者。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較

在結(jié)石復(fù)發(fā)率和吻合口再狹窄率方面，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

上尿路結(jié)石患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腎絞痛，一般為突然發(fā)作，疼痛漸強過程一般為15～30 min，然后則會表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，難以耐受。另外患者可能伴惡心、嘔吐，痛覺會經(jīng)腰背側(cè)沿著下腹部前放射到腹股溝，而在這一過程中結(jié)石則會順著輸尿管向膀胱移動[7]。當(dāng)結(jié)石處于輸尿管膀胱開口附近時，患者常常會發(fā)生尿痛、尿急、尿頻等癥狀，甚至可能發(fā)生排尿困難。如果結(jié)石進入膀胱，腎絞痛癥狀則會消失。結(jié)石會導(dǎo)致尿路梗阻，尤其是疼痛不明顯時，結(jié)石在腎盂或輸尿管的停留時間較長，則會引起結(jié)石上部尿路積水和擴張，如果患者病情嚴重則可能發(fā)生腎功能喪失[8]?，F(xiàn)階段臨床中在對輸尿管合并腎結(jié)石患者進行治療時，常用的方法為藥物治療、病因治療、開放手術(shù)治療、腹腔鏡輸尿管取石、輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、體外沖擊波碎石等。因為開放手術(shù)會嚴重創(chuàng)傷患者，在重復(fù)取石時存在較大難度，而且具有較高的風(fēng)險，所以開放手術(shù)治療在臨床中的應(yīng)用越來越少[9]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過程中，經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)、輸尿管鏡碎石清石術(shù)、體外沖擊波碎石等開始在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，各種手術(shù)手段具有自身的適應(yīng)證，而且均能取得一定效果[10]。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在微創(chuàng)技術(shù)逐漸完善的過程中，臨床在對腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者進行治療時，微創(chuàng)技術(shù)的作用也越來越重要，采用微創(chuàng)技術(shù)不但能讓患者痛苦程度有效減輕，而且還能縮短其住院時間，促進患者早日康復(fù)[11]。

過往臨床中常常選擇開腹手術(shù)治療輸尿管合并腎結(jié)石，但是該治療方式的切口大，會對患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后需要較長時間才能恢復(fù)[12]。臨床研究顯示，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點[13]?，F(xiàn)階段臨床中在對輸尿管結(jié)石患者進行治療時，輸尿管鏡下輸尿管切開取石術(shù)已成為一種非常重要的治療方式，采用腹膜后或者經(jīng)腹途徑，具有較高的結(jié)石清除率，如果選擇臨床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來開展此手術(shù)，結(jié)石清除率可能達到100%[14]。輸尿管合并腎結(jié)石患者的病情相對復(fù)雜，然而選擇腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療則能對結(jié)石進行準確查找，能有效取代開放手術(shù)[15]。本研究中，試驗組選擇腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療，經(jīng)腹腔鏡下腎盂切口將輸尿管軟鏡置入，通過軟鏡對腎結(jié)石進行觀察，如果結(jié)石質(zhì)地堅硬或者較大，則可以通過鈥激光進行碎石處理，之后經(jīng)輸尿管軟鏡將結(jié)石取出。采用腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療，能讓創(chuàng)傷大、較為復(fù)雜的手術(shù)實現(xiàn)微創(chuàng)化，不但能有效縮短手術(shù)時間，而且對患者的損傷更加輕微。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)均順利完成，并沒有轉(zhuǎn)開放性手術(shù)和輸血患者，也并沒有圍術(shù)期死亡和丟腎患者。與對照組相比，試驗組的術(shù)中出血量明顯更少（P<0.05），試驗組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、拔管時間及住院時間均明顯更短（P<0.05）。表明采用腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療，對患者的創(chuàng)傷更加輕微，能促進患者術(shù)后及時康復(fù)。另外，在結(jié)石復(fù)發(fā)率和吻合口再狹窄率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡治療的術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險低，具有較高的安全性。

總之，采用腹腔鏡支持結(jié)合輸尿管軟鏡對輸尿管合并腎結(jié)石患者進行治療能取得令人滿意的效果，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，具有臨床推廣價值。

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