王羅丹,方震宇,郎伯旭

(臺州市立醫(yī)院,臺州 318000)

吞咽障礙是卒中后假性延髓麻痹的常見癥狀,急性期發(fā)生率達(dá) 37%～78%,可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥,顯著增加患者的病殘率和致死率[1-3],并可獨立影響死亡率,嚴(yán)重影響卒中患者的生存和生活質(zhì)量。因此,研究假性延髓麻痹吞咽障礙更加完善的治療方案,已成為當(dāng)前臨床迫切需要解決的難題。本研究采用項八針、舌三針配合吞咽功能訓(xùn)練治療假性延髓麻痹患者 90例,并與單純項八針治療 87 例和單純舌三針治療 89例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2015 年6 月至2018 年6 月臺州市立醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科住院部的卒中后假性延髓麻痹患者291 例。采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件將患者以 1：1：1 的比例按照入院時間先后隨機分為 A 組、B組和C 組,每組97 例。研究過程中共脫落25 例,其中因反復(fù)吸入性肺炎病情加重脫落15 例(A 組4 例,B 組7 例,C 組 4 例),再次出現(xiàn)腦血管意外,病情加重脫落10 例(A 組 3 例,B 組 3 例,C 組 4 例)。納入患者均自愿加入本項研究,并按設(shè)計要求完成治療,3組完成率分別為92.8%、89.7%和91.8%,符合統(tǒng)計要求。3組患者性別、年齡、病程及病變性質(zhì)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)病學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)音及語言障礙,咀嚼及吞咽困難,飲水嗆咳。②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙,但無舌肌肌萎縮及束顫。③病理性腦干反射陽性,如下頜反射、吸吮反射等。④咽反射存在,軟腭反射消失或極弱。⑤錐體束征(一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓),或情感障礙(表情淡漠、強哭強笑)。⑥腦血管病(中風(fēng))發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。符合上述①及②～⑥中任意1 條即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭部CT 或MRI 證實為腦梗死或腦出血;②符合前述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡為 40～80 歲;④洼田飲水試驗評定為Ⅲ級以上(包括Ⅲ級);⑤病情穩(wěn)定,同意接受針刺治療,無暈針病史;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的病例;②治療中出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、腸炎、痢疾等發(fā)熱38℃以上達(dá)3 d 者;③治療中再次出現(xiàn)腦血管意外,病情加重者;④未按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不全而影響療效或安全性判定者;⑤試驗中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進行試驗者;⑥患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療;⑦發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計入不良反應(yīng)的統(tǒng)計,超過 1/2 療程因無效而自行退出者,應(yīng)計入療效分析。

2 治療方法

2.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療

3組納入患者均為住院患者,均根據(jù)病情給予常規(guī)西醫(yī)治療,包括保護腦細(xì)胞、清除自由基、改善腦循環(huán)代謝、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)及穩(wěn)定血壓、調(diào)脂、降糖等對癥治療。

2.2 吞咽功能訓(xùn)練

操作均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的康復(fù)治療師指導(dǎo)和完成。

2.2.1 間接方法

①冷刺激,將事先準(zhǔn)備好的溫度為 0～1℃ 0.9%的氯化鈉溶液用小杯取出50 mL,將長20 cm 的棉簽蘸少許液體輕輕刺激患者的雙側(cè)軟腭、舌根及咽后壁;②Mendelsohn 方法,指導(dǎo)患者在吞咽中自己感覺喉的提升,盡量延長喉在最大提升位置的時間;③屏氣-發(fā)聲運動,讓患者固定胸廓,聲門緊閉后突然聲門大開,呼氣發(fā)聲;④聲帶閉合訓(xùn)練,深吸氣后屏氣5 s,然后做清嗓動作,如發(fā)長“a”音,重復(fù)數(shù)次后,讓患者反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5 次,屏氣5 s,然后咳嗽;⑤舌肌訓(xùn)練,讓患者做舌水平、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動,并用勺或壓舌板給予阻力。

2.2.2 直接方法

①指導(dǎo)患者進食時的體位,能坐者取坐位,頸部稍向前屈曲,身體向健側(cè)傾斜約 45°;不能坐位者取仰臥位,軀干上抬 30°,頭頸前屈,偏癱側(cè)肩部以枕墊起。②食物形態(tài),將食物做成膠凍狀或糊狀,以密度均勻、有適當(dāng)黏性又不易松散、通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留的食物為宜,一般選用膠凍樣食物進行訓(xùn)練,逐漸過渡到糊狀食物。開始采用小匙,一次3～4 mL 少量試之,然后酌情增加。吞咽功能訓(xùn)練采用一對一方式進行,每次30 min,每日1 次,每周5 次,連續(xù)治療4 周。

2.3 A組

取項八穴,即風(fēng)池(雙)、風(fēng)府、大椎和“項四花穴”,其中“項四花穴”為經(jīng)驗穴,位于風(fēng)池和風(fēng)府連線中點上0.5 寸、下1 寸處,共4 穴。舌三針即上廉泉及其左右旁開0.8 寸的夾廉泉。上廉泉穴位于前正中線頜下1 寸,當(dāng)舌骨與下頜緣之間凹陷處取穴。上廉泉穴為舌Ⅰ針,兩側(cè)夾廉泉分別為舌Ⅱ針、舌Ⅲ針。患者取坐位或側(cè)臥位,頭部墊枕,根據(jù)臨床針刺治療規(guī)范,選取0.25 mm×50 mm 一次性針灸針進行針刺,常規(guī)消毒后,按照風(fēng)池穴向鼻尖方向刺,風(fēng)府穴向下頜方向刺,大椎和“項四花穴”直刺,舌三針向舌根方向刺,各穴均進針1.2～1.8 寸。分別以左右兩個“項四花穴”為第一路電針,舌Ⅱ針和舌Ⅲ針為第二路電針,患者得氣后接G6805-1 型電針治療儀,波形采用連續(xù)波,頻率為25～35 Hz,強度以患者耐受為度,留針30 min。每日1 次,每周5 次,連續(xù)治療4 周。

2.4 B組

針刺取穴和操作同項舌針組中的項八穴,治療時間和療程同項舌針組。

2.5 C組

針刺取穴和操作同項舌針組中的舌三針,治療時間和療程同項舌針組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3組患者于治療前、治療 4 周后以及治療結(jié)束 3個月后隨訪時進行評定,各項評定由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的經(jīng)驗豐富的治療師完成。

3.1.1 吞咽功能

采用洼田飲水試驗評價量表[4]進行評定。患者取坐位,遵醫(yī)囑自己喝下30 mL 溫開水。根據(jù)情況將吞咽功能分為5 級。最低評分0 分,最高評分8 分。Ⅰ級為5 s 內(nèi)30 mL 溫水順利地1次咽下,評分0 分;Ⅱ級為5～10 s 分2次以上不嗆地咽下,評分2 分;Ⅲ級為5～10 s 能1次咽下但有嗆咳,評分4 分;Ⅳ級為5～10 s分2 次以上咽下,有嗆咳,評分6 分;Ⅴ級為10 s 內(nèi)不能全部咽下,屢屢嗆咳,評分8 分。

3.1.2 吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分(swallow quality-of-life questionnaire, SWAL-QOL)[5]

SWAL-QOL 包括11 個維度,涵蓋44 個條目。在心理負(fù)擔(dān)、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞和睡眠10 個維度(共30 個條目)評價吞咽障礙患者的生活質(zhì)量,吞咽癥狀維度共包括14 個條目。每個條目有5 不同的等級,由差到好依次為 1～5 分,積分越高,表明吞咽狀況越好,生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：攝食、吞咽能力正常,飲水無嗆咳,洼田飲水試驗評定Ⅰ級。

顯效：基本上經(jīng)口進食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水試驗評定Ⅱ級,或治療提高3 級。

有效：部分經(jīng)口進食,飲水嗆咳,洼田飲水試驗評定Ⅲ級,或治療提高2 級。

無效：治療后病情無變化,洼田飲水試驗評定Ⅳ級。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表2 可見,A 組治療后和隨訪時總有效率分別為91.1%和93.3%,B 組分別為83.9%和88.5%,C 組分別為80.9%和83.2%。A 組治療后和隨訪時總有效率與B 組和C 組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示A組治療后和隨訪時總有效率均明顯優(yōu)于B 組和C 組。而B組治療后和隨訪時總有效率與C組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.4.2 3組治療前后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較

由表3 可見,3組患者治療前洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B 組隨訪時洼田飲水試驗評分與同組治療后比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3組隨訪時SWAL-QOL 評分與同組治療后比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A 組和 B 組治療后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分與 C 組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組臨床療效比較 (例)

表3 3組治療前后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與C 組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 洼田飲水試驗評分 SWAL-QOL 評分A 組 90治療前 6.31±1.23 95.19±10.84治療后 2.38±1.681)3) 139.22±23.641)3)隨訪時 2.31±1.601)3) 145.57±22.031)2)3)B 組 87治療前 6.48±1.05 92.39±11.03治療后 2.78±1.901)3) 135.76±25.931)3)隨訪時 2.55±1.811)2)3) 143.03±21.811)2)3)C 組 89治療前 6.49±1.21 94.54±12.00治療后 3.51±1.681) 126.21±20.981)隨訪時 3.44±1.641) 132.09±20.111)2)

3.4.3 安全性觀察

在針刺治療過程中,3組受試者均采用臥位,無暈針現(xiàn)象發(fā)生,未出現(xiàn)皮下出血、血腫、劇烈疼痛、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)。

4 討論

卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”范疇,病位在腦,病癥在咽喉,其病機多為本虛標(biāo)實,正氣不足,卒遇將息失宜,情志不遂等誘因?qū)е職鈾C逆亂,內(nèi)風(fēng)旋動,風(fēng)痰流竄,經(jīng)絡(luò)痹阻,使舌本失濡而發(fā)病,故又稱中風(fēng)舌本病[6]。現(xiàn)代研究[7-10]表明,吞咽受以下 3 個方面的神經(jīng)調(diào)控,①外周神經(jīng),包括三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的傳入與傳出纖維;②腦干吞咽中樞;③腦干以上水平的皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞。卒中后吞咽障礙主要因腦實質(zhì)出血或缺血、缺氧、充血和水腫,使兩側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束的上運動神經(jīng)元受損,直接或間接導(dǎo)致吞咽、迷走、舌下等神經(jīng)功能障礙[11-14],失去對咽、喉、舌肌的正常支配功能,出現(xiàn)假性延髓麻痹而表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙等[15]。由于常規(guī)藥物效果不理想,針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的方法成為大多數(shù)專家的共識[16-19]。

本研究在常規(guī)內(nèi)科治療和吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上,選取項八針及舌三針,取得了較好的臨床療效。從解剖位置來看,項八針除大椎穴外其余 7 穴均位于延髓附近,在腦干的體表投影區(qū),處于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)和(或)迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi),深層有椎動脈、椎靜脈分布[20-22]。針刺時能提高一氧化氮及超氧化物歧化酶含量,降低過氧化脂質(zhì)含量等作用來減輕腦細(xì)胞的壞死凋亡,同時激活上行腦干網(wǎng)狀系統(tǒng),使產(chǎn)生的興奮通過傳入神經(jīng)到達(dá)上運動神經(jīng)元(皮質(zhì)或延髓),促進受損神經(jīng)細(xì)胞蘇醒,上運動神經(jīng)元把興奮進行分析綜合后發(fā)放出沖動或增加傳出沖動至效應(yīng)器(肌肉),使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)增強,改善大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用[23-25]。項八針還能降低血管阻力,緩解腦血管痙攣,改善椎基底動脈血流速度,使腦血流量增加,改善病損腦組織的血氧供應(yīng),促進病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立,加快病灶周圍側(cè)支聯(lián)絡(luò)建立,改善病灶部位血液供應(yīng)[26],從而改善促進腦的重組和可塑性,使其重建吞咽功能。此外,風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈交會穴,與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,乃治風(fēng)要穴。明代張介賓的《類經(jīng)圖翼》：“風(fēng)池治中風(fēng)不語,牙關(guān)緊閉,湯水不能入口?！憋L(fēng)府穴、大椎穴系督脈經(jīng)穴,督脈“上經(jīng)風(fēng)府,入腦,上巔”。諸穴相配,可平肝熄風(fēng)、開咽利竅。舌三針由上廉泉加左右夾廉泉穴組成,位于甲狀軟骨與舌骨之間,局部有頰舌肌、頰舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和莖突咽肌穿行,深部有迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的莖突咽肌神經(jīng)通過,這些結(jié)構(gòu)是正常吞咽的基礎(chǔ),對這些穴位的針刺刺激,可能重建吞咽反射弧,達(dá)到恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,促進吞咽功能的恢復(fù)[27-29]。采用項四花穴和夾廉泉穴的電針刺激,能增加外周感覺輸入,尤其是通過強化本體感覺輸入,誘發(fā)及促通患者的運動功能恢復(fù),還能提高肌力及肌張力,刺激局部神經(jīng)及肌肉,產(chǎn)生肌肉收縮,提高吞咽肌的肌力和肌張力[30]。

本研究結(jié)果顯示,隨訪3 個月后,A 組總有效率為93.3%,和B 組的88.5%無明顯差異,但兩組均明顯高于C 組的83.2%。各組治療后及隨訪時,洼田飲水試驗評分以及SWAL-QOL 評分較治療前均明顯改善,說明3組的治療方法對改善吞咽功能及生活質(zhì)量均有良好的遠(yuǎn)期療效,其中A 組最明顯,效果最好,明顯優(yōu)于C 組,但同 B 組比較無明顯差異,該結(jié)果提示項八針選穴針對卒中后微循環(huán)障礙、上運動神經(jīng)元受損等病理基礎(chǔ)這一“本”,相比吞咽功能支配肌功能障礙這一“標(biāo)”,能更好地提高療效和改善生活質(zhì)量,可能和其改善腦血流量、快速建立病灶側(cè)支循環(huán)、提高神經(jīng)細(xì)胞活化的主要作用機制有關(guān)。其可能的作用機制還包括改善顱骶椎系統(tǒng)的顱底膜性結(jié)構(gòu)功能,從而影響神經(jīng)、靜脈與內(nèi)分泌系統(tǒng),促進吞咽功能恢復(fù)[31]。本臨床試驗結(jié)果證實,項八針為主配合吞咽功能訓(xùn)練能有效改善卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙,提高患者生活質(zhì)量,且取穴方法簡便準(zhǔn)確,選穴誤差小,操作規(guī)范,值得臨床應(yīng)用。