葉勇 伍遠維 李俊龍

[摘要]目的 探討3D腹腔鏡手術治療肝內(nèi)外膽管結石的效果。方法 選取我院2015年6月6日～2018年6月6日收治的60例肝內(nèi)外膽管結石患者作為研究對象，按照奇偶數(shù)分組方法將患者分為觀察組（30例）與對照組（30例）。觀察組患者采用3D腹腔鏡手術，對照組患者采用2D腹腔鏡手術。比較兩組的手術時長、術中出血量、術后拔管時長、術后住院時長及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 兩組的術后拔管時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后住院時長、手術時長均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 3D腹腔鏡手術治療肝內(nèi)外膽管結石的效果顯著，相對于2D腹腔鏡手術具有一定的優(yōu)勢，其具有術中出血量少、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，安全性較高，值得在臨床中推廣實施。

[關鍵詞]上腹部手術史;肝內(nèi)外膽管結石;3D腹腔鏡;術中出血量;并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0109-03

[Abstract] Objective To explore the effect of 3D laparoscopic surgery treating intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods Sixty patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones admitted to our hospital from June 6， 2015 to June 6， 2018 were selected as study subjects. They were divided into the observation group （30 cases） and control group （30 cases） according to the odd-even group method. The observation group was given 3D laparoscopic surgery， while the control group was given 2D laparoscopic surgery. The operation duration ， the amount of intraoperative blood loss， the time of postoperative extubation after operation， the postoperative hospital stay， and the incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in time of postoperative extubation after operation between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss of the observation group less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative hospitalization time and the operation duration were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 6.67%， which was lower than 23.33% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of 3D laparoscopic surgery treating intrahepatic and extrahepatic bile duct stones is siginficant. Compared with 2D laparoscopic surgery， it has some advantages， such as less intraoperative bleeding， shorter hospitalization time and faster recovery after operation. It is safe and worth popularizing and implementing in clinic.

[Key words] History of upper abdominal surgery; Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones; 3D laparoscope; Intraoperative blood loss; Complications

肝內(nèi)外膽管結石具有病發(fā)率高、病情反復、發(fā)病進展快、病殘率高等特點，屬于臨床常見疾病，為了盡早控制病情，目前常運用手術治療[1]。隨著腹腔鏡設備和技術水平的不斷提高，這一領域已不再是腹腔鏡的“禁地”。但有研究表明，在二維成像引導的三維空間的操作措施中，常規(guī)的腹腔鏡2D術式仍然存在缺陷[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腹腔鏡技術的持續(xù)完善，3D腹腔鏡術式持續(xù)應用及發(fā)展，彌補了2D腹腔鏡術式的操作缺陷，更具有引導作用，增大了手術的視野及清晰程度，減輕對周圍正常組織的損傷，有利于主刀醫(yī)師進行操作，提高了手術效果，但在治療期間，可發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術容易導致手術器官或周圍器官形態(tài)改變或移位，引起術中損傷。所以，分離腹腔嚴重粘連需要術者具有開腹手術經(jīng)驗、足夠的細心與耐心、熟練掌握各種鈍銳性分離方法和熟練掌握各種分離粘連的手術器械[3]。但為了進一步探索腹腔鏡的有效性，本研究探討3D腹腔鏡手術治療肝內(nèi)外膽管結石的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年6月6日～2018年6月6日收治的60例肝內(nèi)外膽管結石患者作為研究對象，按照奇偶數(shù)分組方法將患者分為觀察組（30例）與對照組（30例）。觀察組中，男19例，女11例;平均年齡（48.63±5.88）歲;平均膽總管直徑（15.85±4.95）mm;平均直接膽紅素水平（50.95±23.31）μmol/L;合并腹痛癥狀者21例，黃疸者22例。對照組中，男20例，女10例;平均年齡（49.01±5.53）歲;平均膽總管直徑（15.76±4.91）mm;平均直接膽紅素水平（50.92±23.18）μmol/L;合并腹痛癥狀者22例，黃疸者20例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過?；颊咭淹鈪⑴c研究。納入標準：①年齡18～70歲;②影像學證實為肝內(nèi)外膽管結石者;③心腦肺臟器功能完好者;④可耐受手術時間≥4 h者;⑤擇期手術者;⑥肝功能Child分級 A、B級者;⑦具有上腹部手術史者;⑧自愿參與研究及簽署知情同意書者。排除標準：①急性梗阻膽管炎（化膿性）者;②合并胃腸、肝膽惡性腫瘤者;③無手術耐受能力者;④免疫功能障礙者;⑤血液疾病者。

1.2方法

器械準備：2D腹腔鏡、3D高清腹腔鏡，偏光眼鏡（3D）、超聲刀、雙極電凝、切割吻合器。

對照組采用2D腹腔鏡手術措施，觀察組采用3D腹腔鏡手術措施，均實施全身麻醉，指引并協(xié)助其頭高足低位置，角度為15°～20°[4]，左側傾斜角度為12°～15°。所有患者均采用開放法于臍下緣小切口建立人工氣腹（若既往切口靠近臍部，則戳孔位置距既往手術切口距離至少5 cm處），維持壓力在13 mmHg。經(jīng)觀察孔10 mm Trocar 放入3D腹腔鏡。鏡視下避開腹壁的粘連組織，在沒有粘連的相應腹壁直視下放入5、10或12 mm Torcar[5]。放置Trocar以方便術區(qū)操作為原則。首先用電鉤、超聲刀等鈍銳性分離腹腔粘連，盡量靠近腹壁或者肝臟，注意不要損傷腸管，暴露肝臟邊緣，找到肝圓韌帶或鐮狀韌帶作為解剖標志，分離膽囊周圍或膽囊床上的粘連，進一步精細解剖第一肝門及肝十二指腸韌帶[6]。若行單純膽囊切除術，則解剖膽囊三角，結扎切斷膽囊管，順逆行結合切除膽囊。若行膽總管切開取石，則在辨認膽總管后，縱行分離出膽總管約2 cm，必要時腹腔鏡下穿刺抽到膽汁確認后，電刀縱行切開膽總管，長0.5～1.5 cm[7]。應用水沖、取石鉗、取石網(wǎng)籃等結合取石（必要時行液電碎石后再取石）后，行腹腔鏡下膽道鏡探查，酌情用可吸收縫線行一期縫合或放置T管。若合并肝內(nèi)單管結石需要行肝部分切除者，則采用鞘內(nèi)解剖法結扎相應肝段血管，超聲刀合并百克鉗或者Ligasure離斷肝實質(zhì)，肝蒂及大血管處應用Endo-GIA切割閉合并離斷[8-9]，斷面有膽漏或出血處應用4-0 Proline線縫合。上述患者均行腹腔引流[10]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時長、術中出血量、術后拔管時長、術后住院時長及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布者，轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術時長、術中出血量、術后拔管時長、術后住院時長的比較

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3討論

肝管結石為臨床常見的膽管疾病，且多數(shù)患者并發(fā)局部感染及膽管梗阻等疾病，可使患者的病死率增高[11]。相對于常規(guī)開腹手術治療，腹腔鏡獲得的效果更為顯著，患者在接受腹腔鏡治療后，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，且術后康復進程加快[5]。相對于無腹部手術史的患者，上腹部術后患者行腹腔鏡肝膽手術的難點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①腹腔臟器、網(wǎng)膜、系膜等與腹壁或手術切口粘連增加了Trocar穿刺的難度和風險;②肝門區(qū)結構與周圍臟器粘連不僅影響對手術區(qū)域的充分暴露，也會影響入肝血流控制[12];③分離粘連將延長手術時間，增加術中及術后并發(fā)癥的風險;④分離粘連可能導致出血、臟器損傷等，分離創(chuàng)面滲血還將影響手術視野[13]。

近幾年來，3D腹腔鏡技術的持續(xù)應用為腹腔鏡肝膽切除開拓了新思路[14]。3D腹腔鏡技術較2D腹腔鏡技術的視野更大，且可直觀反映患者的病變部位情況，且為手術醫(yī)師爭取到了更敏銳的觸覺反饋，可有效緩解視覺疲勞。不僅如此，在為患者進行手術的過程中，在3D腹腔鏡眼鏡的輔助下，可為醫(yī)師提供更為清晰的視野，有利于醫(yī)師作出及時、準確的判斷，彌補了2D腹腔鏡操作的缺陷[15]。

本研究結果顯示，兩組的術后拔管時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組的手術時長、術后住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示患者經(jīng)3D腹腔鏡手術治療縮短了手術時間，減少了術中出血量，其與3D腹腔鏡手術為主刀醫(yī)師提供了良好的視野及精確的操作相關，簡化了手術操作流程。本研究結果還顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示患者通過3D腹腔鏡手術治療，術后的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，其胸腔積液、結石殘留及切口感染率降低，其原因是采取3D腹腔鏡在進行肝實質(zhì)離斷時，合理的空間定位使主刀醫(yī)師能準確找到細小膽管、血管，對其進行精確處理，從而有效減少了手術對患者機體的損傷，降低了患者后期出血、感染的概率。

綜上所述，3D腹腔鏡手術治療肝內(nèi)外膽管結石的效果顯著，相對于2D腹腔鏡手術具有一定的優(yōu)勢，值得在臨床中推廣實施。

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（收稿日期：2019-03-29? 本文編輯：許俊琴）