羅緯 陳向深 蔣璦 屈茜

摘要：目的? 采用錐形束CT（CBCT）結(jié)合3D打印數(shù)字導(dǎo)板、直接觀測(cè)、平行投照根尖片測(cè)量三種方法評(píng)估拔牙后位點(diǎn)保存6個(gè)月后牙槽骨高度的變化，比較各方法的測(cè)量效果。方法? 選擇我院2015年7月～2017年5月收治的20例患者，共20顆需拔除的患牙，微創(chuàng)拔除患牙后即刻行位點(diǎn)保存術(shù)。術(shù)中行臨床直接測(cè)量記錄牙槽骨高度，術(shù)后即刻及6個(gè)月拍攝根尖片并佩戴數(shù)字導(dǎo)板行CBCT檢查，種植術(shù)中翻瓣再次測(cè)量牙槽骨高度，比較三種方法檢測(cè)牙槽嵴高度的變化。結(jié)果? 術(shù)后6個(gè)月頰側(cè)中點(diǎn)牙槽嵴及近、遠(yuǎn)鄰面牙槽嵴高度均有降低，非磨牙區(qū)分別為（0.85±1.56）mm、（0.15±0.44）mm、（0.16±0.53）mm，磨牙區(qū)分別為（0.82±1.20）mm、（0.14±0.25）mm、（0.15±0.89）mm。直接探查與CBCT結(jié)合3D打印數(shù)字導(dǎo)板測(cè)量的牙槽嵴高度結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05） ;平行投照根尖片檢測(cè)結(jié)果與另外兩種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 直接測(cè)量與CBCT結(jié)合3D打印數(shù)字導(dǎo)板對(duì)牙槽骨高度變化的評(píng)估基本一致，3D打印數(shù)字導(dǎo)板結(jié)合CBCT檢測(cè)具有無創(chuàng)、精準(zhǔn)且可重復(fù)的特點(diǎn)，可用于臨床其他環(huán)境下的牙槽骨各水平變化的評(píng)估中。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化導(dǎo)板;位點(diǎn)保存術(shù);錐形束CT;3D打印;牙槽骨

中圖分類號(hào)：R782.11? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.027

文章編號(hào)：1006-1959（2019）16-0090-03

Abstract：Objective? Cone beam CT （CBCT） combined with 3D printed digital guide， direct observation， parallel projection apical slice measurement were used to evaluate the changes of alveolar bone height after 6 months of tooth extraction. The measurement results of each method were compared. Methods? We selected 20 patients admitted to our hospital from July 2015 to May 2017. A total of 20 teeth to be removed were removed. During the operation， the alveolar bone height was measured directly in the clinic. The apical slice was taken immediately and 6 months later， and the digital guide was used to perform CBCT examination. The height of the alveolar bone was measured again during the implantation， and the alveolar ridge height changes was detected by three methods.Results? At 6 months postoperatively， the height of the alveolar ridge and the alveolar ridge of the proximal and distal abutments decreased， and the non-molar areas were （0.85±1.56） mm， （0.15±0.44） mm， （0.16±0.53） mm， the molar area is （0.82 ± 1.20） mm， （0.14 ± 0.25） mm， （0.15 ± 0.89） mm. There was no significant difference between the results of direct exploration and CBCT combined with 3D printed digital guides （P>0.05）. The results of parallel projections were compared with the other two methods，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Direct measurement and CBCT combined with 3D printed digital guides are basically consistent with the evaluation of alveolar bone height changes. 3D printed digital guides combined with CBCT detection are non-invasive， accurate and repeatable， and it can be used in the assessment of changes in alveolar bone levels in other clinical settings.

Key words：Digital guide;Site preservation;Cone beam CT;3D printing;Alveolar bone

牙齒種植技術(shù)目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床各類缺失牙的修復(fù)治療中，其成敗取決于周圍是否有足夠的軟硬組織支持[1]。研究表明，在拔牙后6個(gè)月內(nèi)牙槽骨會(huì)出現(xiàn)各個(gè)方向上不同程度的吸收和齦乳頭退縮，損害后期種植修復(fù)的臨床美學(xué)效果[2]。位點(diǎn)保存術(shù)是指在拔牙窩內(nèi)植入骨替代品等生物材料，引導(dǎo)拔牙創(chuàng)面內(nèi)的骨組織再生[3]，是目前最常用的減緩牙槽骨吸收維持齦乳頭高度的硬組織增量方法，對(duì)種植美學(xué)修復(fù)有著重要的臨床意義[4-6]。目前，評(píng)估位點(diǎn)保存術(shù)后牙槽骨高度變化的方法主要包括術(shù)中利用牙周探針和卡尺進(jìn)行直接測(cè)量、平行投照根尖片檢測(cè)及錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）檢查等[7-9]。選擇一種簡(jiǎn)便有效、無創(chuàng)且可重復(fù)的測(cè)量方法對(duì)位點(diǎn)保存術(shù)后進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)、對(duì)后期種植區(qū)域齦乳頭美學(xué)效果進(jìn)行預(yù)估，是目前臨床上需迫切解決的問題[10，11]。牙槽嵴的垂直高度由唇頰側(cè)中點(diǎn)和鄰面牙槽嵴高度共同決定，鄰面牙槽嵴高度的維持是獲得成功的齦乳頭美學(xué)效果的先決條件[12]。本研究利用CBCT結(jié)合3D打印數(shù)字化導(dǎo)板測(cè)量法與直接檢測(cè)及平行投照根尖片3種方法，對(duì)磨牙區(qū)和非磨牙區(qū)微創(chuàng)拔牙位點(diǎn)保存術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月近遠(yuǎn)中鄰面和唇頰側(cè)中點(diǎn)牙槽嵴的高度變化進(jìn)行檢測(cè)，以評(píng)估該三種方法測(cè)量的可靠性，為臨床檢測(cè)牙槽嵴高度變化、預(yù)測(cè)齦乳頭美學(xué)效果的方法提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年7月～2017年5月就診于深圳市婦幼保健院口腔病防治中心因故需拔除患牙的20例患者，共20顆患牙，其中磨牙區(qū)和非磨牙區(qū)各10顆。本研究已獲得深圳市婦幼保健院牙病防治中心倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究并簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②身體健康，無特殊系統(tǒng)性疾病病史;③因外傷、根尖周炎、無法保留的殘根等原因無法保留的單顆患牙，患牙骨壁完整，無骨開窗、骨開裂，無嚴(yán)重牙周疾病、排列整齊且有健康鄰牙存在;④無吸煙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在懷孕、哺乳期;②存在骨代謝疾病，或服用骨代謝類藥物;③頭頸部放療病史者。

1.2微創(chuàng)拔牙及位點(diǎn)保存術(shù)? 術(shù)前行常規(guī)CBCT及臨床檢查，手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)者主刀操作。術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后不翻瓣微創(chuàng)拔牙，清創(chuàng)，生理鹽水沖洗拔牙窩。在創(chuàng)口內(nèi)根據(jù)具體缺損情況植入適量Bio-Oss骨粉（0.25～0.5 mm），在冠方植入Bio-Collagen。取上頜前磨牙至第一磨牙腭側(cè)的角化牙齦作游離組織瓣，縫合固定于創(chuàng)口表面。術(shù)前術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，氯已定含漱液含漱5～7 d，術(shù)后10 d拆線。

1.3牙槽嵴高度測(cè)量

1.3.1 CBCT結(jié)合3D打印數(shù)字導(dǎo)板測(cè)量? 拔牙前取患者口內(nèi)石膏模型，掃描后（Sirona X5，德國(guó)）將數(shù)據(jù)錄入設(shè)計(jì)軟件（3Shape Dental System，丹麥）中獲得數(shù)字化三維牙列模型。利用軟件去除擬拔除牙的牙冠（殘根則略過此步），標(biāo)記擬拔除牙相鄰牙的近遠(yuǎn)中鄰面接觸區(qū)，另取任意一標(biāo)記點(diǎn)與上述近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)為臨床檢測(cè)參照點(diǎn)，設(shè)計(jì)邊緣位于牙冠外形高點(diǎn)線上的數(shù)字化個(gè)性導(dǎo)板，利用3D打印技術(shù)（3D Systems Pro Jet MJP 3600，美國(guó)）制作樹脂導(dǎo)板?；颊咴谛g(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月分別佩戴該導(dǎo)板進(jìn)行CBCT（Planmeca，芬蘭）檢測(cè)，記錄指標(biāo)包括：參照點(diǎn)到牙槽嵴唇/頰側(cè)中點(diǎn)的垂直距離、參照點(diǎn)到近中牙槽嵴頂中央點(diǎn)的垂直距離、參照點(diǎn)到遠(yuǎn)中牙槽嵴頂中央點(diǎn)的垂直距離。將檢測(cè)的結(jié)果導(dǎo)入軟件進(jìn)行分析，利用導(dǎo)板上的鄰面標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量牙槽嵴高度的變化。

1.3.2術(shù)中直接測(cè)量? 在完整拔除患牙并清理牙槽窩及后期種植手術(shù)翻瓣后，患者佩戴個(gè)性化數(shù)字導(dǎo)板，一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在直觀下利用牙周探針及測(cè)量尺對(duì)同樣三個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量和記錄，計(jì)算出牙槽嵴高度的變化情況。

1.3.3平行投照根尖片測(cè)量? 術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月即刻利用平行投照技術(shù)為患者拍攝缺牙區(qū)域的數(shù)碼根尖片（70 kV、12～20 mA），將數(shù)碼片導(dǎo)入測(cè)量軟件中，選取鄰牙的釉牙骨質(zhì)界或修復(fù)體邊緣等穩(wěn)定參照點(diǎn)測(cè)量并計(jì)算牙槽嵴高度變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月頰側(cè)中點(diǎn)的牙槽嵴及近、遠(yuǎn)鄰面牙槽嵴高度均有降低;術(shù)中直接測(cè)量與數(shù)字導(dǎo)板結(jié)合CBCT測(cè)量的鄰面及唇頰側(cè)中點(diǎn)牙槽嵴高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;平行投照根尖片檢測(cè)結(jié)果與另外兩種方法比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

牙槽骨及周圍軟組織的形態(tài)對(duì)種植修復(fù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定及理想的美學(xué)狀態(tài)有著重要意義。缺失牙周圍鄰面牙槽嵴高度的保存重建是獲得成功的齦乳頭美學(xué)效果的臨床基礎(chǔ)[10]，拔牙窩自然愈合時(shí)會(huì)出現(xiàn)牙槽骨的快速吸收，而新生骨往往存在密度低、鈣化差等問題，都會(huì)影響種植體的初期穩(wěn)定[13]。微創(chuàng)拔牙結(jié)合位點(diǎn)保存可為新骨形成創(chuàng)造合適的環(huán)境，為后期種植修復(fù)提供良好的基礎(chǔ)條件[14]。

以往檢測(cè)牙槽骨高度的方法包括：①直觀測(cè)量：該法直觀，是評(píng)價(jià)牙槽骨三維形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要翻瓣、數(shù)據(jù)精確性欠佳、可重復(fù)性差;②平行投照根尖片：簡(jiǎn)便快捷，但受拍攝角度、膠片放置位置和影像放大率等干擾，且僅能顯示近遠(yuǎn)中情況;③CBCT檢查：空間分辨率高，是目前常用的方法。本研究采用CBCT檢查結(jié)合3D打印技術(shù)制作可重復(fù)使用的數(shù)字化導(dǎo)板，與直接檢測(cè)和根尖片檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果示無論在磨牙區(qū)還是非磨牙區(qū)，CBCT檢測(cè)所得數(shù)據(jù)與直接探查具有一致性，這也與Sharma AA等[12]的研究結(jié)果相一致。相較之下，平行投照根尖片檢測(cè)結(jié)果與另外兩種方法相接近，但差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該方法在臨床使用中具有一定的局限性。另外，本研究主要探討在不同的牙位CBCT結(jié)合數(shù)字化導(dǎo)板在牙槽嵴高度變化評(píng)估上的優(yōu)勢(shì)，但拔牙導(dǎo)致的骨吸收包括了水平向和垂直向，且牙槽骨密度的變化也是種植修復(fù)需要考慮的方面，這需要后續(xù)擴(kuò)大研究樣本和檢測(cè)內(nèi)容為臨床提供更加全面的科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，在磨牙區(qū)和非磨牙區(qū)患牙行微創(chuàng)拔牙后即刻位點(diǎn)保存牙槽嵴高度變化的評(píng)估中，直接檢測(cè)和數(shù)字導(dǎo)板結(jié)合CBCT檢測(cè)術(shù)后評(píng)估結(jié)果均有一致性。3D打印數(shù)字導(dǎo)板結(jié)合CBCT檢測(cè)具有無創(chuàng)、精準(zhǔn)且可重復(fù)的特點(diǎn)，可用于臨床其他環(huán)境下的牙槽骨各水平變化的評(píng)估。

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收稿日期：2019-5-24;修回日期：2019-6-4

編輯/王朵梅