劉瓊珊 張妙清 范馥芳 佘伊娜

[摘要]目的 比較不同手術(shù)方法治療異位妊娠的臨床效果。方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治的60例異位妊娠接受輸卵管切除手術(shù)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為單側(cè)組和單+對(duì)側(cè)組，每組各30例。單側(cè)組實(shí)施單側(cè)輸卵管切除手術(shù)，單+對(duì)側(cè)組實(shí)施單側(cè)輸卵管切除+對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后1、2、3個(gè)月的抗苗勒管激素（AMH）水平和Kupperman評(píng)分;采用Pearson檢驗(yàn)分析AMH水平和Kupperman評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果 術(shù)前，兩組的AMH水平和Kupperman評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、2、3個(gè)月的AMH水平低于術(shù)前，Kupperman評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;單側(cè)組術(shù)后1、2、3個(gè)月的AMH水平高于單+對(duì)側(cè)組，Kupperman評(píng)分低于單+對(duì)側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月的AMH和Kupperman評(píng)分均成顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。結(jié)論 接受輸卵管切除術(shù)可能影響異位妊娠患者的卵巢功能，導(dǎo)致AMH水平降低，且實(shí)施單側(cè)輸卵管切除手術(shù)能緩解AMH水平的下降程度和卵巢功能損傷。

[關(guān)鍵詞]抗苗勒管激素;異位妊娠;輸卵管切除術(shù);卵巢功能

[中圖分類號(hào)] R713.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（b）-0079-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of different surgical methods in the treatment of ectopic pregnancy. Methods A total of 60 parturients with ectopic pregnancy who underwent salpingectomy in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the research objects， they were divided into unilateral group and unilateral+contralateral group according to the different treatment methods， 30 cases in each group. Unilateral salpingectomy was performed in the unilateral group， while unilateral salpingectomy and contralateral tubal ligation were performed in the unilateral+contralateral group. The levels of anti mullerian hormone （AMH） and Kupperman score in preoperative and 1， 2 and 3 months after operation were compared between the two groups. Pearson test was used to analyze the correlation between AMH level and Kupperman score. Results There were no significant differencs in AMH level and Kupperman score between the two groups before operation （P>0.05）. The AMH level of the two groups at 1， 2 and 3 months after operation was lower than that before operation， and the Kupperman score was higher than that before operation，the differences were statistically significant （P<0.05）. AMH level in unilateral group was higher than that in unilateral + contralateral group at 1， 2 and 3 months after operation， and Kupperman score was lower than that in unilateral+contralateral group （P<0.05）. AMH and Kupperman scores were negatively correlated before and 1， 2 and 3 months after operation （r=-0.593， P=0.041; r=-0.758， P=0.004; r=-0.674， P=0.016; r=-0.603， P=0.038）. Conclusion Reception of salpingectomy may affect ovarian function in patients with ectopic pregnancy， resulting in decreased AMH levels， unilateral salpingectomy can alleviate the decline of AMH level and the damage of ovarian function.

[Key words] Anti miillerian hormone; Ectopic pregnancy; Salpingectomy; Ovarian function

異位妊娠是產(chǎn)科中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種類型，其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，占95%左右[1]。近年來(lái)，隨著各種醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，80%的異位妊娠能被及時(shí)診斷并給予有效治療。臨床治療根據(jù)患者生育需求和病情等情況，確定是否切除輸卵管。異位妊娠手術(shù)是否切除輸卵管，對(duì)患者的基礎(chǔ)內(nèi)分泌及卵巢功能會(huì)產(chǎn)生一定的影響[2]。目前臨床針對(duì)異位妊娠患者輸卵管切除術(shù)后卵巢功能方面的研究十分有限。抗苗勒氏管激素（anti miillerian hormone，AMH）是近年來(lái)被新發(fā)現(xiàn)的一種卵巢功能預(yù)測(cè)指標(biāo)，由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，能通過(guò)生長(zhǎng)卵泡數(shù)量和原始卵泡庫(kù)存量的變化而間接反映卵巢的儲(chǔ)備功能[3-4]。研究顯示[5]，AMH水平不受下丘腦-垂體-卵巢軸周期性的影響，這就意味著AMH能避免周期性生理變化，準(zhǔn)確反映女性的卵巢功能。本研究采用AMH作為觀測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同手術(shù)方法治療異位妊娠對(duì)卵巢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院收治的60例異位妊娠接受輸卵管切除手術(shù)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為單側(cè)組和單+對(duì)側(cè)組，每組各30例。單側(cè)組中，年齡18～35歲，平均（28.30±2.15）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均（22.69±0.84）kg/m2;月經(jīng)周期28～34 d，平均（29.63±1.02）d。單+對(duì)側(cè)組中，年齡18～35歲，平均（28.41±1.95）歲;BMI 21～26 kg/m2，平均（22.53±0.80）kg/m2;月經(jīng)周期28～34 d，平均（29.56±1.00）d。兩組患者的年齡、BMI及月經(jīng)周期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均自愿簽署研究知情同意書(shū)者;輸卵管妊娠[6]，接受輸卵管切除術(shù)者;手術(shù)進(jìn)行順利，無(wú)子宮大量出血及術(shù)中醫(yī)源性損傷者;術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未接受任何激素類藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并婦科惡性腫瘤者;有生育要求者;合并輸卵管外觀異常、積液及積水等輸卵管病變者;合并內(nèi)分泌疾病者。

1.2方法

兩組患者全麻后取臍上緣1 cm做切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查輸卵管和孕囊的情況，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹穿刺點(diǎn)置入腔鏡手術(shù)器械，暴露手術(shù)視野，對(duì)輸卵管傘端至宮角部輸卵管系膜和宮角部輸卵管進(jìn)行電凝，單極切除宮角部輸卵管及輸卵管系膜，取物袋取出切除組織。單側(cè)組產(chǎn)婦者僅切除病灶段輸卵管，單+對(duì)側(cè)組患者除切除病灶段輸卵管外，再結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后1、2、3個(gè)月的抗苗勒管激素（AMH）水平和Kupperman評(píng)分，分析AMH水平和Kupperman評(píng)分的相關(guān)性。兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪3個(gè)月：①于患者月經(jīng)后閉經(jīng)時(shí)，抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月血清中的AMH水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海貝西生物科技有限公司;②采用改良Kupperman量表[7]評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月的卵巢功能，改良Kupperman量表涉及潮熱汗出、感覺(jué)異常、失眠、情緒波動(dòng)、抑郁、眩暈、疲乏、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、心慌、皮膚蟻?zhàn)吒?、性生活及泌尿系統(tǒng)感染等方面，總分63分，分值越高提示卵巢功能損傷越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月AMH水平的比較

術(shù)前，兩組患者的AMH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的AMH水平均低于術(shù)前，單側(cè)組術(shù)后1、2、3個(gè)月的AMH水平均高于單+對(duì)側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月Kupperman評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的Kupperman評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的Kupperman評(píng)分高于術(shù)前，單側(cè)組術(shù)后1、2、3個(gè)月的Kupperman評(píng)分低于單+對(duì)側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

2.3 AMH和Kupperman評(píng)分的相關(guān)性分析

術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月，AMH和Kupperman評(píng)分均成顯著負(fù)相關(guān)性（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。

3討論

卵巢儲(chǔ)備功能指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成受精卵母細(xì)胞的能力，可反應(yīng)女性的生育能力。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活壓力等因素的影響，異位妊娠的發(fā)生率顯著上升，呈年輕化趨勢(shì)。手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法，但關(guān)于手術(shù)方式對(duì)產(chǎn)婦卵巢功能的影響，目前尚未有明確結(jié)論。

AMH是一種轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，最早在睪丸未成熟Sertoli細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，是β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族的成員之一。近年來(lái)，隨著對(duì)AMH研究的不斷深入，AMH被證實(shí)與卵巢的儲(chǔ)備功能有密切關(guān)系。AMH是由初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白二聚體，其結(jié)構(gòu)是2個(gè)相對(duì)分子量為72 000的亞單位通過(guò)二硫鍵連接而成[8-10]。AMH的信號(hào)傳遞途徑包括Ⅰ型和Ⅱ型受體，但其主要是通過(guò)Ⅱ型受體來(lái)發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。AMH在卵巢中主要表達(dá)于竇前卵泡和小竇卵泡中，可以真實(shí)客觀地反映原始卵泡的庫(kù)存情況，進(jìn)而反映卵巢的儲(chǔ)備功能。有文章顯示，女性卵巢顆粒細(xì)胞是唯一產(chǎn)生AMH的場(chǎng)所。隨著卵泡的發(fā)育逐漸降低，AMH在4～8 mm的卵泡中表達(dá)量就逐漸降低直至消失，且AMH在始基卵泡、閉鎖卵泡中也無(wú)表達(dá)[11-13]。

本研究分析對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的AMH水平和Kupperman評(píng)分，結(jié)果顯示，異位妊娠患者接受輸卵管切除術(shù)后患者卵巢功能嚴(yán)重?fù)p傷，AMH水平顯著降低。分析原因，是因?yàn)槭中g(shù)治療破壞了子宮解剖學(xué)和功能完整性，導(dǎo)致卵巢損傷;其次，生物活性物質(zhì)及激素的缺失也會(huì)影響卵泡的發(fā)育，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低[14]。周文英等[15]研究中指出，輸卵管切除會(huì)對(duì)卵巢的靜脈血回流及血液供應(yīng)造成影響，造成卵巢功能減退。同時(shí)也有研究顯示，輸卵管單側(cè)切除后，雖然患者的超促排卵反應(yīng)有所減弱，但減弱程度并不明顯。因此，認(rèn)為相對(duì)于單側(cè)切除聯(lián)合對(duì)側(cè)結(jié)扎，單純單側(cè)切除對(duì)異位妊娠患者卵巢功能的影響更小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月，AMH和Kupperman評(píng)分均成顯著負(fù)相關(guān)性（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。提示卵巢功能損傷越嚴(yán)重，AMH水平越低，同時(shí)AMH可用于評(píng)價(jià)異位妊娠輸卵管切除術(shù)后患者的卵巢功能。

綜上所述，異位妊娠患者接受輸卵管切除術(shù)可影響患者的卵巢功能，降低AMH水平。但考慮到本研究樣本量偏少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚。因此在后續(xù)研究中我們將持續(xù)納入更多研究對(duì)象，進(jìn)行大樣本、多中心的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證不同手術(shù)治療異位妊娠對(duì)患者卵巢功能以及AMH水平的影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃妤淼.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)及治療現(xiàn)狀[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，（1）：17.

[2]陳翠瑩，游可理，陳觀娣，等.全子宮及雙側(cè)輸卵管切除對(duì)術(shù)后卵巢功能的近期影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2017，30（1）：83-87.

[3]Meczekalski B，Czyzyk A，Kunicki M，et al.Fertility in women of late reproductive age：the role of serum anti-Müllerian hormone （AMH） levels in its assessment[J].J Endocrinol Invest，2016，39（11）：1259-1265.

[4]高姍，趙冬妮，譚季春.抗苗勒氏管激素評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].生殖與避孕，2016，36（8）：648-652.

[5]婁英，王烈宏，董艷，等.高原地區(qū)多囊卵巢綜合征患者抗苗勒氏管激素與臨床檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（21）：5378-5381.

[6]陸琦，王玉東.2018年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《輸卵管妊娠》指南解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（3）：270-274.

[7]何永清.激素補(bǔ)充替治療對(duì)圍絕經(jīng)綜合征婦女卵巢功能及改良Kupperman評(píng)分的影響[J].中國(guó)老年學(xué)，2015，35（11）：3035-3036.

[8]Anckaert E， ktem M，Thies A，et al.Multicenter analytical performance evaluation of a fully automated anti-Müllerian hormone assay and reference interval determination[J].Clin Biochem，2016，49（3）：260-267.

[9]Xu J，Bishop CV，Lawson MS，et al.Anti-Müllerian hormone promotes pre-antral follicle growth，but inhibits antral follicle maturation and dominant follicle selection in primates[J].Hum Reprod，2016，31（7）：1522-1530.

[10]侯蓉蓉.全子宮切除的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能的短期影響[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[11]楊智紅，陳光元，謝家濱，等.AMH在婦科腹腔鏡手術(shù)前后卵巢功能中的評(píng)估價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（1）：8-10，14.

[12]陳沛林，陳光元，謝家濱，等.全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)患者血清AMH及卵巢功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（20）：3350-3352.

[13]李瑩，楊曉慶，楊曉葵.抗苗勒管激素和抑制素B預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（1）：26-29.

[14]陸菲菲，宋天然，王玢，等.輸卵管預(yù)處理對(duì)行體外受精-胚胎移植患者卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，45（1）：97-99.

[15]周文英，柯青霞，張慧欣.異位妊娠輸卵管切除后女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的變化[J].海南醫(yī)學(xué)，2017， 28（3）：486-488.

（收稿日期：2018-12-27? 本文編輯：劉克明）