陳月江 王志強 董昆侖

[摘要]目的 研究內觀療法治療病理性賭博患者的臨床效果，以期探討其作用機制。方法 選擇2015年3月～2018年3月在無錫精神衛(wèi)生中心收治的28例病理性賭博患者作為研究對象，內觀治療后6個月隨訪，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、領悟社會支持量表（PSSS）評價患者治療前后的效果。結果 27例患者完成研究，其中20例未有再賭，7例復發(fā)再賭，治療有效率為74.1%，復發(fā)率為25.9%，脫落率為3.6%?；颊咧委熀蟮腍AMA、HAMD評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者治療后的朋友支持、家庭支持、其他支持評分及PSSS總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 內觀療法治療病理性賭博的效果確切，且操作便捷、耗時短，成本不高，針對性強，值得系統(tǒng)研究。

[關鍵詞]病理性賭博;內觀療法;反省與自我糾正;臨床觀察

[中圖分類號] R749.05? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0066-05

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Naikan therapy in the treatment pathological gambling， so as to explore its mechanism. Methods Twenty-eight patients with pathological gambling admitted to the Wuxi Mental Health Center from March 2015 to March 2018 were selected as subjects. The patients were followed up after 6 months of Naikan therapy， and the Hamilton anxiety scale （HAMA）， the Hamilton depression scale （HAMD）， and the perceived social support scale （PSSS） were used to evaluate the effect of patients before and after treatment. Results Twenty-seven patients completed the study， 20 of them did not gamble， and 7 relapsed and gambled. The effective rate was 74.1%， the recurrence rate was 25.9%， and the shedding rate was 3.6%. The HAMA and HAMD scores of patients after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of friend support， family support， other support， and PSSS total scores after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of Naikan therapy in the treatment of pathological gambling is exact， the operation is convenient， the time is short， the cost is not high， and the pertinence is strong， which is worthy of systematic research.

[Key words] Pathological gambling; Naikan therapy; Introspection and self correction; Clinical observation

病理性賭博（pathological gambling，PG）也稱為賭博成癮，主要表現(xiàn)為持續(xù)性地和復發(fā)性地多次賭博，對賭博充滿向往和沖動，嚴重影響患者的個人生活和社會功能，在臨床上較少見。DSM-IV精神疾病診斷準則手冊將PG將該行為歸為沖動控制障。賭博成癮常常讓人喪失進取心、羞恥心，比沒有成癮的人更缺乏同情心[1]，對獎賞和懲罰的敏感度低[2]，三觀也隨之扭曲，貽害無窮，長期預后不良[3]。PG患者中48%～70%的有自殺傾向，終生自殺率較高，生活軌跡更窘迫[4-7]。PG人群總患病率為1.4%～5.1%，男多于女，為（2～3）∶1[8]。PG者的求醫(yī)行為無論是門診或住院均較少見，絕大多數(shù)的患者不會尋求正規(guī)治療，而且單純的藥物治療效果欠佳，有些人認為PG甚至無法治愈。但是國外有研究顯示PG是可以治愈的[9-10]，認知行為治療有一定的效果。但國內對PG研究的文獻較少，可借鑒的經驗、方法有限，內觀療法（Naikan therapy）成功治療PG國內外更罕有報道。本研究通過28例臨床實例將內觀療法引入PG的治療，觀察治療效果，并試從內觀療法角度分析、探討如何治療PG，為PG的治療另辟蹊徑，為內觀療法拓展新的適應證提供臨床實例和參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年3月～2018年3月在無錫精神衛(wèi)生中心心理科、精神科門診及住院部收治的28例PG患者作為研究對象。納入標準：診斷均符合ICD-10 PG的診斷標準;治療前2周未使用過抗抑郁藥、抗精神病藥等;年齡22～58周歲;文化程度均在初中以上，能充分理解問卷內容。排除標準：嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、精神分裂癥、心境情感障礙等。其中男20例，女8例;平均年齡（43.37±9.36）歲。本研究已經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，實施前向患者介紹內觀療法，取得家屬、患者的認同，簽知情同意書。

1.2方法

我院實行的內觀療法具備目前日本現(xiàn)行的完整的集中內觀療法的特點，保留保護性治療構造和技法，內觀過程具體如下?；颊咚季S、情感、意志行為協(xié)調，內觀者坐在用屏風圍住的1 m2左右的空間里，以靜坐為主，保持放松的姿勢，備有紙、筆，并讓患者完善相關量表評估，書寫內觀過程，以最親近人為順序原則，按照內觀三主題從記事起按時間段系統(tǒng)回顧自己的生活經歷，并對自身主要的人際關系進行梳理和回憶。除了基本的飲食起居、睡覺以及面試之外，面壁靜思，禁止與外界以任何方式聯(lián)系，治療需要進行7 d，并按內觀療法要求每天進行14 h的回憶，次日將內觀體驗交給治療者，面試時要求內觀者向治療者陳述回憶的內容，治療者針對其內觀過程中暴露的問題及感悟進行分析、綜合及心理指導。內觀中每2小時進行1次面試。每天從早晨6：30開始，晚10：00結束。內觀者回憶并記錄內容，連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標及評價標準

28例患者由兩位副主任醫(yī)師以上職稱者采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）分別于治療前后各評定1次，然后進行比較。HAMD評分標準：<8分無抑郁;8～20分為輕度抑郁;>20～<35分為中度抑郁;≥35分為嚴重抑郁。HAMA評分標準：<7分為無焦慮;7～14分為可能有焦慮;>14～21分為肯定有焦慮;>21～<29分為明顯有焦慮;≥29分為嚴重焦慮。PSSS評分標準：總分12～36分為低支持狀態(tài);總分>36～60分為中間支持狀態(tài);總分>60～84分為高支持狀態(tài);總分越高，說明個體的社會支持越高。治療后6個月進行隨訪，統(tǒng)計PG的復發(fā)率。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1治療后6個月的隨訪情況

治療后6個月進行隨訪，結果顯示，除1例未能堅持、脫落外，27例完成內觀治療，完成患者中男19例，女8例。其中20例未有再賭，7例復發(fā)再賭，有效率為74.1%，復發(fā)率為25.9%，脫落率為3.6%。

2.2患者治療前后HAMA、HAMD、PSSS評分的比較

患者治療后的HAMA、HAMD評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者治療后的朋友支持、家庭支持、其他支持評分及PSSS總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

3.1 PG的臨床表現(xiàn)、危害及其形成原因分析

隨著網絡科技的出現(xiàn)，網絡賭博也隨之出現(xiàn)，線上線下及多種形式的賭博充斥到社會的每一個角落，處處可見因賭博陷入負債累累、傾家蕩產、家庭沖突、失業(yè)、偷盜、撒謊成性、暴力、情感和精神病問題、健康問題，心理發(fā)生畸變，繼而引發(fā)家庭危機，妻離子散，甚至自殺、殺人，嚴重時可擾亂社會治安，產生一系列其他問題，后果嚴重[11-12]。

PG患者的頻繁賭博行為對患者個人生活、職業(yè)、家庭甚至社會均產生巨大的影響。導致PG的原因較多，往往與易感性素質[13]、個人的性格特征、成長環(huán)境、家庭環(huán)境、教育的缺失、社會生活環(huán)境、思想空虛、追求刺激、逆反心理等有關。其心理特征是聰明、倨傲、狂妄、驕傲自滿、積極好動、缺乏耐性、易沖動、好勝心強、喜歡追逐名利和錢財?shù)龋掖嬖诓涣嫉木駹顟B(tài)、心理狀態(tài)，上述因素?；橐蚬?、互相影響。他們的認知模式多是從自我出發(fā)，欲望擴張，感恩意識淡薄，反哺功能喪失。有研究文獻報道女性患者的動機多在于逃避感情、工作、心力、體力，家庭、現(xiàn)實、社會所造成的壓力，自我評估多為負性，怕周圍否定，試圖通過賭博來回避壓力，以緩解焦慮，抑郁等負面情緒。他們往往有強烈和強制的參賭愿望，若不能參賭，則常常伴有焦慮、不愉快、抑郁等情緒，隨著賭博時間、頻率的增加，患者自我約束能力低，易沖動，其冒險的決策策略并未因其失利次數(shù)的增加而停止[14-15]，相反，患者的未遂事件比經常性的損失明顯增加了日益強烈的賭博沖動，為尋求精神上的刺激而更傾向于冒險[16]，患者多不計后果地增加賭注，為此會去行騙、四處借貸，甚至行竊、犯罪。隨著賭博的欲望越來越大，且有沖動性，為了賭博可以不顧家人，將應盡的責任和義務棄之不顧，與既往的做人、行事、性格截然不同，甚至對工作不管不顧，為圖賭博一時之快。賭博之后又常常感到后悔、自責或內疚感，如此循環(huán)往復，常常無法自拔，患者行為已不再具有自控性，并往往伴隨著強迫性賭博，常常變得自私，行為粗暴，不關心他人，責任心下降，喪失家庭和社會責任感。PG者如果強行停止賭博，可發(fā)生類似的毒品“戒斷反應”，出現(xiàn)惡心或嘔吐、心慌、頭痛、虛弱、失眠等等。PG者大都要經歷2個階段，即贏錢-輸錢-沮喪。贏錢時患者常常沾沾自喜，極度自信，過分樂觀，覺得運氣會一直眷顧自己。而輸錢時總是千方百計籌集賭資，一門心思想翻本，對除賭博以外的事情漠不關心，不顧親情、友情，甚至道德淪喪。沮喪時則喪失責任心和使命感，出現(xiàn)絕望、焦慮、自責、酗酒等等，甚至家破人亡。

3.2內觀療法治療PG機制探討

本研究嘗試內觀療法治療PG，評價內觀療法治療PG患者效果，探討內觀療法的可行性和有效性。內觀療法于1937年由日本吉本尹信提出，1953年確立[12]，在一定環(huán)境和要求下進行的一種獨立心理治療方法，適用于人格障礙、心身疾病、神經癥、酒精依賴、毒品依賴、網絡成癮、青少年心理健康問題、產業(yè)心理咨詢中的適應障礙等。其操作原理是主要圍繞內觀三主題即核心理論：他人為自己做的、自己為他人做的、自己給他人帶來的麻煩，回憶生活經歷，回憶具體的、有細節(jié)的生活事件，多層次、多側面內省內觀者重要的人際關系，反省自己所獲得愛的恩惠，進行愛的重新體驗，動搖和改變執(zhí)著的自我中心意識，客觀分析周圍事件，糾正不良認知及沖動性，克服不良惡習，正面激發(fā)、增強患者的責任感和報恩心，增強自己的覺知能力，保持平凡心，提升心靈純潔。

內觀療法通過回憶、反省“他人為自己所做的”，使內觀者重溫被忽略的愛，重新體驗既往被愛的場景，從而對周圍的親人、朋友產生感恩、敬畏和尊重，獲得對別人的肯定，激發(fā)感恩、悔過之心，充分調動被愛感、連帶感、喜悅感，去察覺他人的愛，使患者認識到賭博后親人、朋友為自已擔憂，亦對賭博進行深刻思考、整合、反思，緩解，全面了解自己，冷靜客觀看待賭博，從而使患者內心得到轉變，糾正自己對賭博的癡迷與沉淪，充分認識到賭博的危害性并能夠注重站在他人的立場上思考問題，意識到賭博成癮的后果對親人、朋友及對自身的連帶傷害，從而使患者內心產生內疚、自責，形成對賭博的新體驗和新認識進而決心戒賭。

從人口學、心理學因素、生物學因素、共病和并發(fā)癥狀等各方面綜合評估，Tang等[17]認為認知歪曲、沖動性是PG形成的危險、重要因素，并影響著其發(fā)生、發(fā)展和維持，甚至直接影響其治療效果，最近受到較多關注。PG的患者有著執(zhí)著的自我中心主義意識，覺得“幾乎贏”的欲望強烈，誘發(fā)患者更強的賭博動機，沖動而不計后果，存在嚴重的認知歪曲[18]。沖動性是賭博成癮的一個很重要的特征。頻繁賭博讓他們察覺不到或者有意忽略自己的罪惡感、羞恥感及感恩之心?；颊叩淖晕冶疚弧⒎湃?、沖動、傲慢、匱乏感恩心、欲望太大、過分執(zhí)迷于賭博是PG的根源。內觀療法使患者通過自我洞察，調動患者反思情感，改變自動性思考的習性，打破患者自我中心主義的認知模式，重建認知，理性思考問題，激發(fā)內在治愈力，察覺自己的罪惡感，察覺他人給予的愛和支持，對他人產生“感恩的情感”，放棄虛偽的面具，尋回真正的自我，欲望將轉為欲生，打破越賭越輸、越輸越賭的惡性循環(huán)，自覺戒賭，達到治愈的目的。本研究結果顯示，患者治療后的HAMA、HAMD評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者治療后的朋友支持、家庭支持、其他支持評分及PSSS總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示內觀療法可能具有緩解焦慮、抑郁，穩(wěn)定情緒，糾正負性認知，促進心理健康的作用。

通過對“自己為他人所做的”主題進行回憶，使內觀者知道“付出”也“快樂”。在自然界中有“鴉有反哺之義，羊有跪乳之恩”。愛是雙向的，更是靠雙方的付出來維系。只奉獻不回報的義務或者只索取而不付出的權利，多是不長久的。愛的回報可以從物質上，也可以從精神上獲得。人在為他人付出時，精神上也能獲得一種欣慰的滿足，亦能正視自己的錯誤，對周圍發(fā)生的事情能夠平心靜氣地去處理。通過付出也能獲得快樂，獲得良好的健康心態(tài)、動力，培養(yǎng)勇氣，仁慈心和聯(lián)結。通過進行“我為對方做的”主題體會到如果能夠幫助他人做一些事情，其實自己也能獲得快樂。本研究結果提示，內觀療法能夠使PG的患者醒悟到自身已獲得較多社會支持，進而激發(fā)患者的感恩之心，消除賭博帶來的沮喪、焦慮、緊張、害怕，減少負性情緒，亦學會換位思考，調整心態(tài)，守住心中的寧靜，找回真正的自己，培養(yǎng)平和的心態(tài)，拒絕沖動，善待所有的機緣巧合，甘做平常人，常懷平常心，凈化身心，才能使自己從焦躁、煩擾回歸寧靜。

再者，通過對“你給別人增添的麻煩”主題進行回憶，能夠使內觀者靜心思考，深度、全面回憶自己的過往，洞察真正的自我，意識到癥狀的根源都在于行事多以自我為中心，執(zhí)著自我，打破過去含混、未分化的人我一體的感覺，產生同理心，以健康的罪惡感、羞恥感等情緒形成對PG的懷疑和動搖，察覺罪惡感，即所謂的“我執(zhí)”，從而產生悔過的情感，內省自己行為是否傷害了或是可能傷害到他人、包括自己;做些什么來彌補自己的錯誤，或許至少該對我們所得被麻煩的人表達歉意，或者防范于未然，可以袪除拒絕改變的心態(tài)，直面自己的自私、任性、脆弱、丑陋等不足[19]，消融自我，消除怨恨與不滿，主動求變，發(fā)展愛心。

通過內觀療法，內觀者產生的“感恩、悔過、報恩”的情感，知道“付出也快樂”“愛是雙向的”，學會換位思考，了解感恩、悔過、報恩這些情感互相影響，互相促進，密切相關，協(xié)助內觀者去反思這些觀念與一般現(xiàn)實的差距，更新自己的認知，糾正自己既往對賭博的不良認知[20]，得到對自己、對事件本身、對他人的新的理性認識，并達到超越小我的境界，洞察事物本來面目，如實察覺自己內心的想法，達到凈化心靈的過程，獲得與客觀事物相符的、合理的認識，進而完善自己的人格，更好地更新和成就自己。本研究通過患者內觀治療前后比較，顯示內觀療法有利于患者的激發(fā)“正性情感”，糾正患者“負性情感”，進而理性思考[21-22]。

3.3內觀療法治療PG的依從性、可行性分析

本研究中1例男性PG患者未完成內觀療法，脫落率為3.6%，均在自覺、自愿、無任何強制約束措施的情況下參加，提示內觀療法的依從性、可行性較好。分析內觀療法的依從性、可行性較好的原因可能為：①PG患者常常伴有后悔、自責或內疚感，有悔過之心，愿意參與治療來改變自己的現(xiàn)狀;②內觀療法的周期較短，耗時少，針對性較強，操作方便。

4小結

PG是一個涉及醫(yī)學和社會復雜問題，患者有著難以自控的賭博欲望和濃厚的興趣，常常對自己的家庭、職業(yè)及其相關義務棄之不顧，沉溺于對賭博的快感，沒有覺察自己應有的罪惡感，缺乏感恩之心。患者常常沉溺于“輸了永遠想翻本、贏了永遠不收手”的境界，隨著賭博次數(shù)的增加和賭資，負債的逐漸增大，患者更加沉淪于一次又一次的賭博以逃避自己的以前的經歷、家庭、社會所造成的壓力，或者雖有戒賭或少賭的行為，而多以失敗告終，形成越賭越輸、越輸越賭的惡性循環(huán)。

內觀療法治療的關鍵在于讓PG的患者從正面深刻地理解覺察自身的罪惡感和產生感恩的情感，通過回憶自己所忽略的愛和關懷，洞察他人對自己所及的物質、精神上的恩惠，反思、反饋自己的背叛和自我中心，由此產生同理心，共同意識，內觀加深，形成對戒賭的必要性和重要性，進而自覺戒賭。

內觀療法作為一種操作便捷、耗時短，成本不高的治療方法在臨床上有很大的推廣價值。但鑒于本研究樣本的局限性及其所屬特殊人群，雖療效明確，但對于治療PG仍需擴大樣本，需要更加嚴格規(guī)范、系統(tǒng)設計的研究，以進一步論證內觀療法對PG的長期確切療效。

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（收稿日期：2019-01-14? 本文編輯：任秀蘭）