朱亞容 蔣勇

[摘要]目的 評(píng)價(jià)PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低ICU患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率中的應(yīng)用效果。方法 我院ICU于2018年1月開始應(yīng)用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)解決撤機(jī)后再插管問題，選取PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后ICU收治的719例機(jī)械通氣氣管插管患者作為研究對(duì)象，其中2017年1～12月（改進(jìn)前）ICU收治的患者404例，2018年1～8月（改進(jìn)后）ICU收治的患者315例。比較PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后ICU患者的48 h內(nèi)再插管率、延長(zhǎng)撤機(jī)率，Ⅲ級(jí)濃痰、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道黏膜出血/嗆咳發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間。結(jié)果 PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間短于改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，ICU患者48 h內(nèi)再插管率、延長(zhǎng)撤機(jī)率、氣道黏膜出血/嗆咳率的發(fā)生率均低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后ICU患者的Ⅲ級(jí)濃痰發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以有效降低ICU患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率。

[關(guān)鍵詞]ICU;氣管插管;重復(fù)加機(jī);PDCA;質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號(hào)] R197.323? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（c）-0067-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of PDCA continuous quality improvement in reducing the rate of recanalization within 48 h after endotracheal intubation in ICU patients. Methods In January 2018， the PDCA continuous quality improvement had been applied to solve the re-intubation problem after withdrawal of ICU in our hospital. All of 719 patients with mechanical ventilation tracheal intubation treated in ICU before and after PDCA continuous quality improvement were selected as the study objects. From January to December 2017 （before improvement）， 404 patients were treated in ICU， and from January to August 2018 （after improvement）， 315 patients were treated in ICU. The rate of re-intubation within 48 h， the rate of prolonged evacuation and the incidence of degree Ⅲ intensive phlegm， ventilator-associated pneumonia and airway mucosal hemorrhage/cough， the mechanical ventilation time and oxygen intake time before and after continuous quality improvement of PDCA in ICU patients were compared. Results After continuous quality improvement of PDCA， the mechanical ventilation time and oxygen inhalation time of ICU patients were significantly shorter than those before improvement， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After continuous quality improvement of PDCA， the rate of re-intubation within 48 h， the rate of prolonged evacuation and airway mucosal hemorrhage/cough in ICU patients were significantly lower than those before the improvement， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence rates of degree Ⅲ intensive phlegm and ventilator-associated pneumonia in patients with ICU before and after continuous quality improvement of PDCA （P>0.05）. Conclusion Continuous quality improvement of PDCA can effectively reduce the rate of recanalization within 48 h after endotracheal intubation in ICU patients.

[Key words] ICU; Endotracheal intubation; Repeated machine; PDCA; Quality improvement

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院的重要科室之一。ICU收治的重癥患者在剛轉(zhuǎn)入時(shí)大多病情危急，很多合并呼吸衰竭癥狀，需要通過氣管插管等機(jī)械通氣輔助呼吸[1]。氣管插管機(jī)械通氣是重癥患者重要的生命支持手段。研究統(tǒng)計(jì)ICU中機(jī)械通氣實(shí)施率為50%～80%。但是隨著機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械通氣也會(huì)給患者帶來呼吸壓傷、呼吸道感染等并發(fā)癥。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為10%～60%。因此盡早拔管撤機(jī)對(duì)減少并發(fā)癥具有重要意義。部分患者在拔管后因?yàn)楦鞣N原因需要再次進(jìn)行氣管插管。而重復(fù)加機(jī)、再插管會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，甚至增高患者的病死率，是影響ICU醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一。同時(shí)拔管后再插管也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此如何有效降低ICU氣管插管拔管后再插管率成為臨床ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[1]。2018年1月，我院開始采用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法嘗試解決撤機(jī)后再插管問題，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU于2018年1月開始應(yīng)用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)解決撤機(jī)后再插管問題，選取PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后ICU收治的719例機(jī)械通氣氣管插管患者作為研究對(duì)象，其中，2017年1～12月（改進(jìn)前），醫(yī)院ICU共進(jìn)行了機(jī)械通氣氣管插管404例，男270例，女134例;年齡32～74歲，平均（67.1±8.5）歲;有氣管插管史30例。2018年1～8月（改進(jìn)后），醫(yī)院ICU共進(jìn)行了機(jī)械通氣氣管插管315例，其中男212例，女103例;年齡30～73歲，平均（66.5±8.2）歲;有氣管插管史26例。改進(jìn)前后患者的性別、年齡、氣管插管史情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入住ICU≥2 d，并有氣管插管指征;②患者家屬知情同意并自愿參與;③患者思維、溝通等能力正常，無精神方面疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整;②存在嚴(yán)重感染者;③ICU住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2方法

1.2.1 PDCA改進(jìn)前

進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣管理，并做好針對(duì)再插管的預(yù)防，主要策略是把握撤機(jī)的指征，基本條件包括足夠的氧合、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、體溫正常、無呼吸性酸中毒、氧載體充分、精神活動(dòng)良好、代謝穩(wěn)定等，對(duì)符合撤機(jī)指征的患者，選擇自主呼吸試驗(yàn)（SBT）進(jìn)行規(guī)范的脫機(jī)操作。在撤機(jī)后，做好病情監(jiān)護(hù)，若患者出現(xiàn)反復(fù)，達(dá)到再通氣的標(biāo)準(zhǔn)，需要再次插管。

1.2.2 PDCA改進(jìn)后

1.2.2.1計(jì)劃與設(shè)計(jì)? ①現(xiàn)狀分析：目前醫(yī)院氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率約為29.8%（31/104）。②問題分析：再次插管的原因較復(fù)雜，與無創(chuàng)呼吸特別是吸氧效果不佳、呼吸道管理不到位、撤機(jī)指征把握不到位以及撤機(jī)質(zhì)量不佳、患者心理問題等因素有關(guān)。

1.2.2.2對(duì)策制定? ①針對(duì)吸氧效果不佳，嚴(yán)密進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)一體化，根據(jù)病情、療效調(diào)整參數(shù)，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留，改為低流量吸氧，氧流量在3 L以下，吸氧濃度為25%～30%，每日16 h以上，經(jīng)皮檢測(cè)血氧飽和度維持在90%以上，盡量采用加溫濕化高流量氧療[2]。②呼吸道管理：建立完善排痰指征，組織護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)，通過案例分析、原理分析等方法，務(wù)必使每個(gè)護(hù)士都準(zhǔn)確掌握各種吸痰指征的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范化的物理排痰、吸痰策略，包括傳統(tǒng)的叩擊法、體位引流、有效咳嗽、導(dǎo)管吸痰等，重視氣道濕化，建立規(guī)范化的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)，明確濕化的頻次、器械選擇、藥液選擇標(biāo)準(zhǔn)，盡量選擇微量泵持續(xù)氣道濕化，藥液以0.45%氯化鈉液與滅菌注射用水為宜[3]。③撤機(jī)指征把握以及撤機(jī)質(zhì)量不佳，需要加強(qiáng)撤機(jī)的質(zhì)量管理，撤機(jī)前指導(dǎo)患者規(guī)律呼吸、進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，每隔一段時(shí)間向患者通報(bào)參數(shù)變化情況，讓患者感受到逐步撤機(jī)的過程中。優(yōu)化撤機(jī)時(shí)機(jī)，除基本的撤機(jī)指征把握、白日撤機(jī)外，還采用氣道壓檢測(cè)技術(shù)評(píng)估撤機(jī)條件，選擇最佳的日間撤機(jī)時(shí)機(jī)，必要時(shí)聯(lián)合動(dòng)態(tài)腦電圖、心電圖檢測(cè)，患者狀態(tài)如果相對(duì)理想，適合撤機(jī)[4-5]。④針對(duì)患者的心理問題，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律呼吸，特別是那些轉(zhuǎn)為面罩吸氧的對(duì)象，需要維持平靜的心理，加強(qiáng)陪伴，降低呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，做好面罩的貼合管理，避免出現(xiàn)漏氣減輕患者的心理壓力[6]。

1.2.3 反饋

在實(shí)踐過程中，部分策略得到了落實(shí)，但是腦電圖監(jiān)護(hù)評(píng)估撤機(jī)指征等部分策略未能落實(shí)，氣道濕化管理也不到位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、比較兩組患者的48 h內(nèi)再插管率及延長(zhǎng)撤機(jī)率、Ⅲ級(jí)濃痰、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道黏膜出血/嗆咳、機(jī)械通氣時(shí)間以及吸氧時(shí)間的相關(guān)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后患者的機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間均短于改進(jìn)前，48 h內(nèi)再插管率、延長(zhǎng)撤機(jī)率、氣道黏膜出血/嗆咳率均低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;改進(jìn)前后患者的Ⅲ級(jí)濃痰發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

ICU氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管在一定程度上反映了患者的呼吸道、機(jī)械通氣的管理質(zhì)量。48 h內(nèi)再插管的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要與無創(chuàng)呼吸特別是吸氧效果不佳、呼吸道管理不到位、撤機(jī)指征把握不到位以及撤機(jī)質(zhì)量不佳、患者心理問題等因素有關(guān)，絕大多是可以控制和改善的，這為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了可能[7-8]。再插管會(huì)增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此加強(qiáng)質(zhì)量管理非常必要[9-10]。PDCA是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的對(duì)策。2018年我院針對(duì)ICU再插管問題制定了針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策和質(zhì)量改進(jìn)措施，結(jié)果顯示，患者明顯獲益，盡管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率無明顯下降，但是呼吸道損傷發(fā)生率顯著下降，與此同時(shí)，撤機(jī)的質(zhì)量上升，再插管率顯著下降[11]，提示PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以有效降低ICU氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率。