林虹 徐淋 劉劍 史勇軍

(貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550002)

由于計劃生育政策的變更，我國婦女對于二次生育的要求逐年增多，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后又再次妊娠的產(chǎn)婦選擇何種分娩方式已成為當(dāng)前產(chǎn)科面臨的迫切問題。由于既往大多持有“一次剖，次次剖”的一貫認知，加之疤痕子宮經(jīng)陰道分娩存在子宮破裂、產(chǎn)后出血等母兒不良結(jié)局的風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)心有余悸。因此，為了剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC)的產(chǎn)程特點及分娩結(jié)局有較為客觀的評估，有助于臨床醫(yī)生更好實施及管理VBAC，以協(xié)助疤痕子宮的孕婦選擇分娩方式、從而減少二次剖宮產(chǎn)帶來的弊端。本資料收集本院118例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩產(chǎn)婦及同期隨機選取120例非疤痕子宮陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦資料，探討疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性。

1 對象與方法

1.1對象 選取本院產(chǎn)科2016年1—9月住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦118例，均僅有1次剖宮產(chǎn)史，前次均非試產(chǎn)失??；年齡22～38歲，平均年齡29歲；孕周37～41周，平均孕周38.6周。并隨機抽取同期陰道試產(chǎn)的非疤痕子宮妊娠初產(chǎn)婦120例，無剖宮產(chǎn)指征，無嚴重妊娠并發(fā)癥、合并癥，無頭盆不稱；年齡22～41歲，平均年齡30歲；孕周37～41+5周，平均孕周38.8周，無分娩鎮(zhèn)痛。疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)條件[1]為：(1)有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口愈合良好，無感染；(2)臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱；(3)前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；(4)無嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；(6)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個月以上；(7)產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷；(8)孕婦愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。

1.2方法 記錄觀察組和對照組陰道試產(chǎn)的第一和第二及總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h出血量、試產(chǎn)成功率、新生兒體質(zhì)量、Apgar評分(1 min、5 min)。出血量的測量采用稱重法，失血量=分娩后敷料重-分娩前敷料重/1.05(血液密度1.05 kg/L)；

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組在產(chǎn)程中的相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組陰道試產(chǎn)中，6例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，試產(chǎn)成功率94.92%，其中1例考慮先兆子宮破裂中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)中原疤痕處僅見子宮漿膜層；對照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10例，試產(chǎn)成功率91.67%。觀察組第一產(chǎn)程時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、陰道流血量之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

分組n第一產(chǎn)程(h)第二產(chǎn)程(h)總產(chǎn)程(h)產(chǎn)后2h出血量(mL)試產(chǎn)成功率(%)觀察組1187.66±1.580.40±0.448.28±1.68125.09±24.7094.92對照組1208.65±2.930.41±0.469.28±3.01125.76±36.9291.67t/Z值2.264#0.609?1.288?1.190?P值0.0260.5420.1980.234

注：#表示兩獨立樣本t檢驗T值；*表示兩獨立樣本秩和檢驗Z值。

2.2兩組新生兒結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組新生兒的平均出生體質(zhì)量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；兩組新生兒Apgar(1 min、5 min)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩新生兒結(jié)局比較

3 討 論

近年來，國內(nèi)外就疤痕子宮再次妊娠進行陰道分娩的可行性以及安全性進行了大量的研究，認為疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩有一定的可行性[2-4]。

陰道試產(chǎn)前充分評估是成功VBAC的保障：在詳細了解其既往剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、施術(shù)時間、地點、術(shù)式、新生兒體重及術(shù)后有無感染、出血等異常情況的基礎(chǔ)上，需排除影響 VBAC 的相關(guān)因素中不利因素(本病例VBAC選擇條件中已詳述)。在本研究中成功VBAC者距離前次剖宮產(chǎn)時間間隔在2-10年間(其中僅1例間隔1年)，并均為只有1 次剖宮產(chǎn)史、足月自然臨產(chǎn)。其中既往有陰道分娩史是成功VBAC的最有利因素，也是獨立因素。所以嚴格對VBAC的適應(yīng)癥及禁忌癥進行病例篩選，是VBAC關(guān)鍵的第一步。子宮疤痕厚度測量的意義：既往子宮疤痕的厚度作為評估能否VBAC的指標(biāo)之一。Uharcek等[5]認為子宮疤痕厚度<2.5 mm是子宮破裂的高危因素，李學(xué)和等[6]報道 26 例疤痕厚度<3 mm 的病例中，有 4 例發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂。 但目前大多數(shù) B 超醫(yī)生不建議以疤痕厚度來作為預(yù)測指標(biāo)， 因受膀胱充盈度、羊水量、檢查技術(shù)等影響，疤痕厚度難以準確測量。本研究中成功VABC者子宮疤痕厚度在1.2～3.5 mm不等。疤痕的厚度不是剖宮產(chǎn)絕對指針，而是參考指標(biāo)，而疤痕的連續(xù)性是否中斷應(yīng)是一個評判因素。

宮頸成熟度是VABC的重要因素：本研究中疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)者均為自然臨產(chǎn)，并且第一產(chǎn)程時間小于非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩時間，即可能因為自然臨產(chǎn)，宮頸成熟度較高，第一產(chǎn)程進展較快。故宮頸成熟度高、自然臨產(chǎn)者VABC成功率高。相對于采用催產(chǎn)素靜滴促宮頸成熟，宮頸球囊擴張器不會引起宮縮過強，促宮頸成熟效果良好[7]，可考慮用于疤痕子宮宮頸成熟度不良而需計劃分娩的孕婦，以提高陰道分娩成功率。在第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程上本研究疤痕子宮組和非疤痕子宮組無統(tǒng)計學(xué)差異。可以看出VABC組產(chǎn)程時間管理上與非疤痕子宮無明顯差異。疤痕子宮經(jīng)陰道分娩子宮破裂發(fā)生率 0.47%[8]。臨床上先兆子宮破裂往往表現(xiàn)不典型和明顯，或一旦出現(xiàn)血尿、陰道流血等典型的臨床表現(xiàn)時已有較嚴重的并發(fā)癥。近期研究發(fā)現(xiàn)：胎心監(jiān)護出現(xiàn)早期減速、變異減速及隨后的晚期減速或延長減速，減速持續(xù)較長時間、不恢復(fù)是子宮破例的早期征象[9]，故提倡產(chǎn)程中全程胎心監(jiān)測。在第二產(chǎn)程仍尤其密觀，絕對禁止外力人為加腹壓。在第三產(chǎn)程本院對于胎盤自娩、陰道流血不多者，均未常規(guī)行宮腔探查。本研究成功VABC組產(chǎn)后出血量與非疤痕子宮組無明顯差異。新生兒體重亦是影響 VBAC 的相關(guān)因素中之一，有作者推薦新生兒體重<4 000 g[10]。本研究VABC組新生兒體重在2 250 g～4 100 g，平均體重在3 011 g，小于非疤痕子宮組，差異有顯著性，這可能是VABC組分娩前較嚴格的頭盆評分選擇的結(jié)果。在新生兒Apgar 評分中VABC組與非疤痕子宮組無明顯差異，分娩結(jié)局較好。

雖然VBAC 的成功率高達 60%～80%，并與非疤痕子宮在總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血及新生兒Apgar 評分方面無差異。但需嚴格篩選VBAC病例、加強產(chǎn)程中的監(jiān)護、制定產(chǎn)房的應(yīng)急預(yù)案、組建快速反應(yīng)團隊，能采取5 min緊急剖宮產(chǎn)等，才能為VBAC 成功進行提供有力保障。