韓笑笑

（山東省第一醫(yī)科大學(xué)，山東 泰安 271000）

0 引言

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）是最常見的腦卒中之一，在各種腦卒中中腦梗死的發(fā)病率排名第一[1]。而急性腦梗死（Acute cerebral infarction,ACI）的實(shí)質(zhì)是腦組織的壞死，其直接原因是腦供血的突然停止[2]。病理機(jī)制為由于大腦的供血?jiǎng)用}出現(xiàn)粥樣硬化并進(jìn)而形成形成血栓，導(dǎo)致腦血管的閉塞以及部分腦組織血流的停止，或者血液循環(huán)中的異常物體（固體、液體、氣體）隨著血流運(yùn)動(dòng)而阻塞腦血管，導(dǎo)致腦血流的急劇降低[3]。對(duì)于急性腦梗死療效穩(wěn)定的治療方法的研究極為重要。而溶栓療法是治療急性腦梗死國內(nèi)外公認(rèn)的有效方法。有研究表明溶栓開始的時(shí)間越早，療效越好[4]。因此為提高溶栓治療的成功率及療效，臨床上溶栓治療以“時(shí)間窗”為主要參考依據(jù)[5]。目前被廣泛接受的溶栓治療時(shí)間窗為3～6 h,然而由于各種原因臨床上大部分患者入院后都已超過了時(shí)間窗，僅很少部分的患者能在發(fā)病后6 h 以內(nèi)接受溶栓治療[6]，因此研究6 h 時(shí)間窗以外的溶栓治療更具有臨床意義。本研究旨在探究＞6 h超時(shí)間窗小劑量尿激酶(30 萬U)溶栓的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2016 年5 月至2018 年5 月神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者，茲采用1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為入選標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有明顯出、凝血指標(biāo)異常的患者；（2）有嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤、肝腎功能衰竭的患者；（3）目前正在使用抗凝劑、血小板抑制劑的患者；（4）一過性腦缺血發(fā)作及心房纖顫病史的患者。

共納入患者200 例，溶栓治療組年齡為59-75歲，平均年齡為（66.32±11.23）歲，男性56 人，女性44 人；傳統(tǒng)治療組的年齡為56-75 歲，平均年齡為（65.52±12.94）歲，男性58 人，女性42 人。本次研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對(duì)照組使用阿司匹林等常規(guī)藥物，治療時(shí)間為14 d，合并高血壓病、糖尿病者給予對(duì)癥治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上將尿激酶30 萬U 加入生理鹽水l00 mL 中持續(xù)泵入，1 次/d，療程為5～7 d[5]。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

使用1995 年全國第4 屆腦血管病會(huì)議通過的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]來判定療效。

1.2.3 隨訪

＞6 h 超時(shí)間窗小劑量尿激酶(30 萬U)的溶栓組結(jié)束治療后，按療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估溶栓組患者的療效并記錄，之后進(jìn)行為期2 年的隨訪，每3 個(gè)月通過電話或門診隨訪一次。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用T 檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)法，比較兩組的一般資料；采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析；采用ROC 分析方法，評(píng)價(jià)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。P值＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基本資料的比較

收集兩組患者的基本資料，年齡、肺部疾病、發(fā)病至入院時(shí)間等因素更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組患者的療效指標(biāo)比較

相比較于傳統(tǒng)治療組的13 %基本治愈率和81 %總有效率，溶栓組的基本治愈率和總有效率分別為30.0 %、94.0 %，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者的療效指標(biāo)比較

2.3 影響患者預(yù)后不良的logistic 回歸分析

logistic 回歸分析結(jié)果顯示:對(duì)溶栓組患者預(yù)后有顯著影響，并從大到小依次是:入院當(dāng)日NIHSS評(píng)分、入院15 日NIHSS 評(píng)分、發(fā)病至入院時(shí)間、梗死核心的CBF 值，詳見表3。

表3 影響患者預(yù)后不良的logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線——溶栓組患者的預(yù)后探究

ROC 曲線顯示出入院當(dāng)日NIHSS 評(píng)分的ROC 曲線下面積為AUC=0.817，入院15 日NIHSS 評(píng)分的ROC曲線下面積為AUC=0.878，發(fā)病至入院時(shí)間的ROC 曲線下面積為AUC=0.724，結(jié)果表明入院15 日NIHSS評(píng)分對(duì)溶栓組患者預(yù)后判斷準(zhǔn)確率更高，詳見圖1。

圖1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC 曲線

3 討論

3.1 急性腦梗死發(fā)病日益增多

隨著人們生活水平的提高，急性腦梗死的患病人數(shù)逐年增加，未獲得治療而猝死的患者也日漸增多[7]。而由于醫(yī)療條件的局限性，時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療依然是少數(shù)，大部分病人治療時(shí)間已超出時(shí)間窗，這就使得超時(shí)間窗溶栓治療的研究必不可少。

3.2 超時(shí)間窗小劑量尿激酶溶栓療效

本研究參考了眾多文獻(xiàn)，立足已有的研究并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展。本研究立題之初就著重考慮了尿激酶的劑量問題。劑量在尿激酶治療急性腦梗死的過程中至關(guān)重要。大、中劑量的尿激酶效果雖然明顯，但出現(xiàn)出血并發(fā)癥的幾率也大為增加。與此相反，小劑量尿激酶效果在保持一定的療效的同時(shí)，患者出血率的發(fā)生率顯著減少。祝勝利等人的研究[9]主要探討了大中劑量尿激酶的溶栓效果。根據(jù)其研究結(jié)果表明，大中劑量的尿激酶效果并不明顯，僅中劑量尿激酶的不良反應(yīng)的發(fā)生率低于大劑量的尿激酶，其研究成果并沒有很高的實(shí)踐價(jià)值，這也從側(cè)面反映了進(jìn)一步研究小劑量尿激酶溶栓效果的必要性。朱選平等人的研究[10]則為本研究提供了一定的樣本，他們的研究從一定程度上論證了小劑量尿激酶治療急性腦梗死的可行性以及治療過程中可能出現(xiàn)的情況和治療安全性的評(píng)估。