胡蓉，代燕增

（云南省曲靖市婦幼保健院 放射科，云南 曲靖 655000）

0 引言

腸套疊指部分腸管及其腸系膜等套入鄰近腸腔內所導致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一[1]，具有潛在的、較高的致命性危險。臨床上最多見為回腸末端順行套入結腸內，空氣灌腸整復治療是非手術治療的首選方法，其優(yōu)點是安全、復位快、創(chuàng)傷小[2]。筆者收集200 例腸套疊空氣灌腸診治的患兒進行回顧性總結分析，對其中的100 例患兒術前使用654-2，術中適時手法腹外按壓，適當?shù)目諝鈮毫?，術后保留導管10 min 緩慢排氣等措施，能更加安全、有效地提高整復成功率，盡快解除腸套疊，降低手術率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017 年1 月至2018 年12 月，臨床疑診并經(jīng)B 超或CT 診斷為腸套疊且需做空氣灌腸整復的患兒200 例，按照改良操作方法前后，分成實驗組和對照組，每組100 例。實驗組采用空氣灌腸整復術前肌注654-2，術中手法腹外按壓，適合的空氣壓力，術后保留導管10 min 緩慢排氣措施優(yōu)化改良組合，對照組采用傳統(tǒng)空氣灌腸整復術。

1.2 設備與材料

通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)，采用JS-628E 電腦遙控灌腸整復儀進行空氣灌腸。

1.3 檢查方法

1.3.1 空氣灌腸適應證

（1）發(fā)病在48 h 內；（2）全身情況良好，無明顯腹脹、脫水及電解質紊亂；（3）腹部立位X 線片未見明顯腸梗阻[4]。

1.3.2 空氣灌腸禁忌證

（1）術前腹部立位X 線片顯示腸穿孔；（2）發(fā)熱（38.5 ℃以上）；（3）嚴重脫水；（4）休克。

1.3.3 空氣灌腸步驟

（1）患兒家屬簽署治療同意書；（2）術前肛門給予開塞露1 支（成人量）排出直腸段糞便，避免堵塞導管，利于空氣進入。（3）如患兒符合空氣灌腸整復適應證時，行空氣灌腸診斷及整復治療。

1.4 空氣灌腸整復改進流程及復位指征

實驗組患兒術前5 min 肌注654-2 5-10 mg（0.6-2 mg/kg）；經(jīng)肛門插入Folley 氏管，插入深度5-7 cm，并向球囊內注入20-30 mL 氣體，以擴張球囊防止氣體向肛門泄露及導管的脫落，助于保持腸管內壓力，家屬固定好患兒，捏緊肛門；利用通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)無射線定位，腸道內注入初始壓力為7 kPa，看到套入腸管形成的軟組織影和杯口征，證實腸套疊存在（圖1）。觀察其腹部腸腔脹氣及腸壁結構是否清晰，視情況繼續(xù)升高壓力至9 kPa，采用不間歇注氣法，使腸套疊解除。少數(shù)患兒因腸壁水腫較嚴重，套鞘緊固，軟組織腫塊常停留在回盲部，需增加壓力至12 kPa，并配合腹外手法按壓法（沿套頭退縮方向緩慢用力，按摩推壓要輕柔，用力方向為腸管復位方向[5]）有助于復位成功。成功復位的影像學標志為腸套疊形成的軟組織腫塊影和杯口征消失，空氣順利進入小腸（圖2）。保留導管10 min 緩慢排氣，避免因立即拔管使剛剛脫套的腸管復套。

圖1 腸套疊（杯口狀套頭影）

圖2 空氣灌腸復位成功（氣體進入小腸）

2 結果

200 例腸套疊患兒，經(jīng)空氣灌腸整復術無1 例發(fā)生腸穿孔。對照組空氣灌腸整復成功84 例（84 %），失敗16 例（16 %），實驗組空氣灌腸整復成功96例（96 %），失敗4 例（4 %）。對照組與實驗組共20 例整復失敗患兒均直接行手術解除腸套疊，手術中發(fā)現(xiàn)20 例均屬于復雜性腸套疊（回回結型、回結結型、美克爾憩室套入[6]），套頭巨大，呈花環(huán)狀或臘腸狀，發(fā)現(xiàn)套入部腸管與套鞘水腫、粘連、腸管不同程度壞死、腸系膜淋巴結腫大，發(fā)病時間均在36 h 以上。

3 討論

3.1 腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法

腸套疊在我國發(fā)病率較高，占嬰幼兒腸梗阻原因的首位[7]。發(fā)病季節(jié)與胃腸道病毒感染流行相一致，常伴發(fā)于胃腸炎和上呼吸道感染，由于腸套疊可導致腸梗阻，繼而發(fā)生腸壞死，嚴重者可危及生命，故及早診斷和治療至關重要?；純褐饕R床表現(xiàn)為哭鬧、便血；較大者為間歇性腹痛、嘔吐、血便、腹部捫及包塊。手術治療創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)術后腸粘連等并發(fā)癥；空氣灌腸整復治療是非手術治療的首選方法，其優(yōu)點是安全、復位快、創(chuàng)傷小。但隨著病程的延長，患兒全身狀況變差，導致脫水、發(fā)熱、休克，局部腸壁缺血、水腫、壞死，極有可能并發(fā)腸穿孔[8]。在第一時間進行空氣灌腸整復術，使套疊的腸管脫套復位的重要性是顯而易見的。

3.2 影響腸套疊患兒空氣灌腸整復成功率的因素

空氣灌腸整復的成功與否與許多因素有關，如病程長短，腸套疊類型，全身情況的演變，患兒的哭鬧、煩躁、恐懼情緒，套入部腸管的水腫、壞死程度等。李志曉等[9]研究腸套疊空氣灌腸整復成功率隨病程的延長及套疊程度的加深而降低，與患兒全身狀況、整復方法及套疊類型密切相關。國內報道，首次空氣灌腸成功率為88.46 %-96.40 %[10]；多項研究表明，重復空氣灌腸有助于提高兒童腸套疊非創(chuàng)治療的成功率，從而降低了外科手術給患兒帶來的潛在風險，也減輕了患兒家庭的醫(yī)療負擔；但長時間多次透視監(jiān)控下空氣灌腸也增加患兒接受射線輻射的劑量，造成潛在損傷。因此，如何準確判斷患兒病情，把握重復空氣灌腸指征，是兒外科和放射科醫(yī)生面臨的難題。

3.3 有助于提高腸套疊整復成功率的方法

（1）熟練掌握空氣灌腸操作方法及整復適應證。（2）術前5 min 肌注654-2 5-10 mg，可解除腸管痙攣，有助于恢復腸壁缺血和水腫。（3）術中適時手法腹外按壓。（4）術中適合的空氣壓力,是整復成功的重要條件。（5）術后保留導管10 min緩慢排氣，避免因立即拔管使剛剛脫套的腸管復套。

總之，空氣灌腸是目前我國嬰幼兒腸套疊診斷和治療的首選方法，其特點是經(jīng)濟，操作簡單方便，整復較快。優(yōu)化改良空氣灌腸整復術要求患兒在空氣灌腸的適應證范圍內，熟練掌握空氣灌腸操作方法，減少腸穿孔發(fā)生率，降低手術率。