金 焰 單丹丹
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院,河南 鄭州 450007
ICU綜合征也稱ICU精神障礙、ICU譫妄,是指患者在ICU監(jiān)護過程中出現(xiàn)的在認(rèn)知、心理和軀體方面的一系列功能障礙,即以精神障礙為主、兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1-5]?;颊咴诒O(jiān)護室停留時間越長,ICU綜合征的發(fā)病率越高。個體原因(如年齡、性別、性格、疾病程度等),環(huán)境因素(如無家屬陪護、病房環(huán)境封閉陌生),臨床治療因素(如麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥的使用,長時間臥床、制動,呼吸機輔助呼吸、頻繁的護理操作,以及噪聲、燈光刺激等),睡眠剝奪,心理因素(如對疾病和醫(yī)療過程的懼怕、自我控制能力的喪失等)均可導(dǎo)致患者發(fā)生ICU綜合征[6-9]。ICU綜合征嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及預(yù)后生活質(zhì)量,并在出院后長期影響患者及其家庭[10-13]。本文選取2017-03-2018-02鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科入住ICU的96例綜合征患者,評價正念認(rèn)知訓(xùn)練在神經(jīng)外科患者ICU綜合征中的效果。
1.1一般資料選取2017-03-2018-02鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科入住ICU的96例綜合征患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者伴不同程度的ICU綜合征;(2)患者家屬知曉本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能不全者;(2)語言障礙和肢體障礙者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。
采用隨機數(shù)字表分為2組各48例,觀察組男26例,女22例,年齡44~82(61.45±6.64)歲。對照組男21,女27例,年齡48~80(59.6±6.84)歲。2組年齡、性別等一般資料比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法對照組采取常規(guī)護理干預(yù),觀察組在對照組的基礎(chǔ)上輔以正念認(rèn)知訓(xùn)練。常規(guī)護理干預(yù)包括健康宣教、心理指導(dǎo)和生活護理。在健康宣教方面,向患者或是家屬講解ICU綜合征相關(guān)信息,使患者對綜合征有一定的掌握,積極配合護理人員的工作。在心理指導(dǎo)方面,通過對患者心理狀態(tài)的了解,為患者播放輕緩音樂,積極與患者進行溝通,緩解其不良心理情緒。在生活護理方面,護理人員定期對患者的病房進行消毒清潔,更換床單和被罩。
正念認(rèn)知訓(xùn)練具體如下:(1)掌握患者基本信息,為患者制定訓(xùn)練方案,明確患者的年齡、病情、習(xí)慣、心理狀態(tài),積極與其進行溝通,感知內(nèi)心感受,且熟悉患者當(dāng)前的診斷與治療情況。護理人員要向患者及家屬講述正念認(rèn)知訓(xùn)練的內(nèi)容、注意事項等,并根據(jù)患者的個體情況對其實施焦慮、抑郁、精神狀態(tài)和睡眠質(zhì)量評分。制定個體化的8d的正念認(rèn)知訓(xùn)練。(2)每天正念認(rèn)知訓(xùn)練的時長90 min,訓(xùn)練時間為每天12:00~13:00。訓(xùn)練第1天:進行全身掃描,用時60 min左右,同時用30 min來分享掃描感受。訓(xùn)練第2 天:進行全身掃描,時間40 min;指導(dǎo)患者采取正確的臥床姿勢和呼吸方法,用時20 min,分享感受30 min。訓(xùn)練第3天:采用正確的臥床姿勢與呼吸方法訓(xùn)練30 min;護理人員指導(dǎo)其開展3 min的呼吸空間練習(xí),練習(xí)15 min,記錄不愉快事件,形成日歷表用時15 min,分享感受30 min。訓(xùn)練第4天:采用正確的臥床姿勢與呼吸方法訓(xùn)練30 min;訓(xùn)練患者對愉快情緒和不愉快情緒進行體會,用時10 min;護理人員指導(dǎo)下患者開展呼吸空間練習(xí),用時3 min,練習(xí)10 min;分享感受30 min。訓(xùn)練第5天:采用正確的臥床姿勢與呼吸方法訓(xùn)練30 min;呼吸空間練習(xí),用時10 min;探索內(nèi)心的困境20 min;同時分享感受30 min。訓(xùn)練第6天:在內(nèi)心困境探索的基礎(chǔ)上,對身體、聲音、呼吸等實施正念練習(xí),練習(xí)40 min;開展呼吸空間練習(xí),用時3 min,練習(xí)10 min;打開思維之門時間10 min;分享感受用時30 min。訓(xùn)練第7天:根據(jù)患者思維之門的打開情況,指導(dǎo)其正念冥想30 min;對身體、聲音、呼吸等實施正念練習(xí)30 min;開展呼吸空間練習(xí),用時10 min;分享感受20 min。訓(xùn)練第8天:每天12:00~13:30之外其他時間段,選擇相對可靠的正念聯(lián)系,完成對正念認(rèn)知訓(xùn)練的鞏固。(3)對正念認(rèn)知訓(xùn)練進行反復(fù)鞏固。在完成為期8d的正念認(rèn)知訓(xùn)練后,護理人員注意觀察患者的心理情緒和認(rèn)知功能障礙變化情況。實施1個月的正念認(rèn)知護理后,評價患者的焦慮、抑郁情緒、認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量等。
1.3觀察指標(biāo)干預(yù)前后采用五因素正念問卷(five facet mindfulness questionnaire,F(xiàn)FMQ)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對2組患者進行評定,并進行對比分析[14-16]。治療后評估2組患者的護理滿意度。
1.3.1 五因素正念問卷(five facet mindfulness questionnaire,F(xiàn)FMQ):共39個條目,包括觀察、描述、覺知地行動、不判斷、不反應(yīng)5個分量表。采用1(一點也不符合)~5(完全符合)5點計分,總分為各分量表得分之和,總分越高正念水平越高。本研究量表的內(nèi)部一致性信度為0.71~0.90。
1.3.2 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS):按照中國常模結(jié)果,SAS標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分,輕度焦慮:SAS評分50~59分;中度焦慮:SAS評分60~69分;重度焦慮:SAS評分>69分。
1.3.3 抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS):含有20個項目,分為4級評分。SDS總粗分的正常上限41分,分值越低狀態(tài)越好。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。我國以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。按照中國常模結(jié)果,SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分,輕度抑郁:SDS評分53~62分;中度抑郁:SDS評分63~72分;重度抑郁:SDS評分>73分。
2.12組訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個月后FFMQ評分比較訓(xùn)練前2組各問卷得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練1個月后,2組FFMQ總分、正性情緒得分、增加積極情緒的能力得分均高于訓(xùn)練前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.22組訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個月后SAS、SDS評分比較訓(xùn)練前2組SAS、SDS評分對比差異無統(tǒng)計意義(P>0.05);訓(xùn)練1個月后2組SAS、SDS評分與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組評分SAS、SDS較對照組改善更為顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.32組患者護理滿意度比較訓(xùn)練1個月后觀察組護理滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
ICU綜合征的臨床表現(xiàn)有譫妄、ICU獲得性衰弱(ICU-AW)、廢用性肌萎縮(sarcopenia)、思維紊亂、焦慮、抑郁、睡眠剝奪、記憶力減退、注意力不能集中、行為異常、智能障礙以及其他臨床癥狀[17-21]。因此,對于ICU綜合征患者,要嚴(yán)密觀察病情變化,改善病房環(huán)境,增強患者舒適度,提高操作技能以消除患者的顧慮,同時對清醒患者詳細(xì)介紹ICU的環(huán)境,盡量減少約束帶的使用,增加護患溝通,鼓勵患者家屬加強對患者的關(guān)注與交流,參考對患者的心理護理,提高患者的自理能力[22-26]。目前,為改善ICU綜合征患者的生活質(zhì)量,臨床通常采用常規(guī)護理對患者進行干預(yù)。
表1 2組FFMQ評分比較
表2 2組訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個月后SAS及SDS評分比較
表3 2組患者護理滿意度比較 [n(%)]
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄(PAD)指南建議,對所有成年ICU患者進行疼痛監(jiān)測(+1B),患者接受有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前,預(yù)先鎮(zhèn)痛和(或)非藥物干預(yù)以減輕疼痛(B),維持輕度鎮(zhèn)靜縮短機械通氣時間及ICU住院時間可以改善患者預(yù)后,對于接受通氣的ICU患者,建議使用非苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物(丙泊酚或右美托咪定),且鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜[27-30]。PAD建議對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測,對于有譫妄風(fēng)險的接受機械通氣治療的成年ICU患者,右美托咪定較苯二氮類藥物更能減少譫妄的發(fā)生率,可以鼓勵患者早期活動以減少譫妄的發(fā)生或縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)[31-34]。改善患者睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪聲、集中治療保護患者的睡眠結(jié)構(gòu)完整,同時強調(diào)個體戶鎮(zhèn)靜,依靠淺鎮(zhèn)靜維持器官功能,較快脫離鎮(zhèn)靜而轉(zhuǎn)出ICU,從而獲取較好預(yù)后。本研究顯示,正念訓(xùn)練能顯著增加正性情緒,顯著改善患者的心境,提高正念水平、情緒彈性及增加積極情緒的能力[35-39]。
2ABCDE bundle推薦識別和干預(yù)潛在危險因素,改善環(huán)境,撤銷不必要的監(jiān)測和導(dǎo)管,增加情感交流,鼓勵家庭成員早期介入,參與ICU的日常治療護理工作中[40-43]。正念是來自于佛教的修行方式,主要強調(diào)的是有意識且不帶批判性的覺察當(dāng)下,可以緩解焦慮、抑郁等心理情緒問題和人際溝通和功能障礙等意念控制[44-45]。ICU綜合征患者的主要癥狀包括意識障礙、認(rèn)知功能障礙減退等。護理人員以患者為護理中心,以正念認(rèn)知訓(xùn)練為核心理念,充分發(fā)揮其主觀能動性,對患者的正念認(rèn)知觀念進行訓(xùn)練[46-55]。
3eCASH強調(diào)早期實施、普適性、簡化并改進以患者為中心的護理,若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜,盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)。推薦鎮(zhèn)痛是前提,提倡多模式鎮(zhèn)痛,盡量減少苯二氮類藥物的用量,查明引起躁動的原因,以避免不必要的鎮(zhèn)靜。正念認(rèn)知訓(xùn)練能夠緩解患者的不良情緒,并改善患者的認(rèn)知功能與睡眠質(zhì)量情況,可以充分提高患者對護理人員的滿意度。