金 焰 單丹丹

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

ICU綜合征也稱ICU精神障礙、ICU譫妄，是指患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的在認(rèn)知、心理和軀體方面的一系列功能障礙，即以精神障礙為主、兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1-5]。患者在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間越長(zhǎng)，ICU綜合征的發(fā)病率越高。個(gè)體原因(如年齡、性別、性格、疾病程度等)，環(huán)境因素(如無家屬陪護(hù)、病房環(huán)境封閉陌生)，臨床治療因素(如麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥的使用，長(zhǎng)時(shí)間臥床、制動(dòng)，呼吸機(jī)輔助呼吸、頻繁的護(hù)理操作，以及噪聲、燈光刺激等)，睡眠剝奪，心理因素(如對(duì)疾病和醫(yī)療過程的懼怕、自我控制能力的喪失等)均可導(dǎo)致患者發(fā)生ICU綜合征[6-9]。ICU綜合征嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及預(yù)后生活質(zhì)量，并在出院后長(zhǎng)期影響患者及其家庭[10-13]。本文選取2017-03-2018-02鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科入住ICU的96例綜合征患者，評(píng)價(jià)正念認(rèn)知訓(xùn)練在神經(jīng)外科患者ICU綜合征中的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-03-2018-02鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科入住ICU的96例綜合征患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者伴不同程度的ICU綜合征；(2)患者家屬知曉本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能不全者；(2)語言障礙和肢體障礙者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

采用隨機(jī)數(shù)字表分為2組各48例，觀察組男26例，女22例，年齡44～82(61.45±6.64)歲。對(duì)照組男21，女27例，年齡48～80(59.6±6.84)歲。2組年齡、性別等一般資料比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以正念認(rèn)知訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理干預(yù)包括健康宣教、心理指導(dǎo)和生活護(hù)理。在健康宣教方面，向患者或是家屬講解ICU綜合征相關(guān)信息，使患者對(duì)綜合征有一定的掌握，積極配合護(hù)理人員的工作。在心理指導(dǎo)方面，通過對(duì)患者心理狀態(tài)的了解，為患者播放輕緩音樂，積極與患者進(jìn)行溝通，緩解其不良心理情緒。在生活護(hù)理方面，護(hù)理人員定期對(duì)患者的病房進(jìn)行消毒清潔，更換床單和被罩。

正念認(rèn)知訓(xùn)練具體如下：(1)掌握患者基本信息，為患者制定訓(xùn)練方案，明確患者的年齡、病情、習(xí)慣、心理狀態(tài)，積極與其進(jìn)行溝通，感知內(nèi)心感受，且熟悉患者當(dāng)前的診斷與治療情況。護(hù)理人員要向患者及家屬講述正念認(rèn)知訓(xùn)練的內(nèi)容、注意事項(xiàng)等，并根據(jù)患者的個(gè)體情況對(duì)其實(shí)施焦慮、抑郁、精神狀態(tài)和睡眠質(zhì)量評(píng)分。制定個(gè)體化的8d的正念認(rèn)知訓(xùn)練。(2)每天正念認(rèn)知訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)90 min，訓(xùn)練時(shí)間為每天12：00～13：00。訓(xùn)練第1天：進(jìn)行全身掃描，用時(shí)60 min左右，同時(shí)用30 min來分享掃描感受。訓(xùn)練第2 天：進(jìn)行全身掃描，時(shí)間40 min；指導(dǎo)患者采取正確的臥床姿勢(shì)和呼吸方法，用時(shí)20 min，分享感受30 min。訓(xùn)練第3天：采用正確的臥床姿勢(shì)與呼吸方法訓(xùn)練30 min；護(hù)理人員指導(dǎo)其開展3 min的呼吸空間練習(xí)，練習(xí)15 min，記錄不愉快事件，形成日歷表用時(shí)15 min，分享感受30 min。訓(xùn)練第4天：采用正確的臥床姿勢(shì)與呼吸方法訓(xùn)練30 min；訓(xùn)練患者對(duì)愉快情緒和不愉快情緒進(jìn)行體會(huì)，用時(shí)10 min；護(hù)理人員指導(dǎo)下患者開展呼吸空間練習(xí)，用時(shí)3 min，練習(xí)10 min；分享感受30 min。訓(xùn)練第5天：采用正確的臥床姿勢(shì)與呼吸方法訓(xùn)練30 min；呼吸空間練習(xí)，用時(shí)10 min；探索內(nèi)心的困境20 min；同時(shí)分享感受30 min。訓(xùn)練第6天：在內(nèi)心困境探索的基礎(chǔ)上，對(duì)身體、聲音、呼吸等實(shí)施正念練習(xí)，練習(xí)40 min；開展呼吸空間練習(xí)，用時(shí)3 min，練習(xí)10 min；打開思維之門時(shí)間10 min；分享感受用時(shí)30 min。訓(xùn)練第7天：根據(jù)患者思維之門的打開情況，指導(dǎo)其正念冥想30 min；對(duì)身體、聲音、呼吸等實(shí)施正念練習(xí)30 min；開展呼吸空間練習(xí)，用時(shí)10 min；分享感受20 min。訓(xùn)練第8天：每天12：00～13：30之外其他時(shí)間段，選擇相對(duì)可靠的正念聯(lián)系，完成對(duì)正念認(rèn)知訓(xùn)練的鞏固。(3)對(duì)正念認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行反復(fù)鞏固。在完成為期8d的正念認(rèn)知訓(xùn)練后，護(hù)理人員注意觀察患者的心理情緒和認(rèn)知功能障礙變化情況。實(shí)施1個(gè)月的正念認(rèn)知護(hù)理后，評(píng)價(jià)患者的焦慮、抑郁情緒、認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量等。

1．3觀察指標(biāo)干預(yù)前后采用五因素正念問卷(five facet mindfulness questionnaire，F(xiàn)FMQ)、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行對(duì)比分析[14-16]。治療后評(píng)估2組患者的護(hù)理滿意度。

1．3．1 五因素正念問卷(five facet mindfulness questionnaire，F(xiàn)FMQ)：共39個(gè)條目，包括觀察、描述、覺知地行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)5個(gè)分量表。采用1(一點(diǎn)也不符合)～5(完全符合)5點(diǎn)計(jì)分，總分為各分量表得分之和，總分越高正念水平越高。本研究量表的內(nèi)部一致性信度為0.71～0.90。

1．3．2 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)：按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，輕度焦慮：SAS評(píng)分50～59分；中度焦慮：SAS評(píng)分60～69分；重度焦慮：SAS評(píng)分>69分。

1．3．3 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)：含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分。SDS總粗分的正常上限41分，分值越低狀態(tài)越好。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。我國(guó)以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，輕度抑郁：SDS評(píng)分53～62分；中度抑郁：SDS評(píng)分63～72分；重度抑郁：SDS評(píng)分>73分。

2 結(jié)果

2．12組訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個(gè)月后FFMQ評(píng)分比較訓(xùn)練前2組各問卷得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練1個(gè)月后，2組FFMQ總分、正性情緒得分、增加積極情緒的能力得分均高于訓(xùn)練前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個(gè)月后SAS、SDS評(píng)分比較訓(xùn)練前2組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個(gè)月后2組SAS、SDS評(píng)分與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組評(píng)分SAS、SDS較對(duì)照組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組患者護(hù)理滿意度比較訓(xùn)練1個(gè)月后觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

ICU綜合征的臨床表現(xiàn)有譫妄、ICU獲得性衰弱(ICU-AW)、廢用性肌萎縮(sarcopenia)、思維紊亂、焦慮、抑郁、睡眠剝奪、記憶力減退、注意力不能集中、行為異常、智能障礙以及其他臨床癥狀[17-21]。因此，對(duì)于ICU綜合征患者，要嚴(yán)密觀察病情變化，改善病房環(huán)境，增強(qiáng)患者舒適度，提高操作技能以消除患者的顧慮，同時(shí)對(duì)清醒患者詳細(xì)介紹ICU的環(huán)境，盡量減少約束帶的使用，增加護(hù)患溝通，鼓勵(lì)患者家屬加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注與交流，參考對(duì)患者的心理護(hù)理，提高患者的自理能力[22-26]。目前，為改善ICU綜合征患者的生活質(zhì)量，臨床通常采用常規(guī)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

表1 2組FFMQ評(píng)分比較

表2 2組訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個(gè)月后SAS及SDS評(píng)分比較

表3 2組患者護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄(PAD)指南建議，對(duì)所有成年ICU患者進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)，患者接受有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，預(yù)先鎮(zhèn)痛和(或)非藥物干預(yù)以減輕疼痛(B)，維持輕度鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間可以改善患者預(yù)后，對(duì)于接受通氣的ICU患者，建議使用非苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物(丙泊酚或右美托咪定)，且鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜[27-30]。PAD建議對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)于有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，右美托咪定較苯二氮類藥物更能減少譫妄的發(fā)生率，可以鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)[31-34]。改善患者睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪聲、集中治療保護(hù)患者的睡眠結(jié)構(gòu)完整，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體戶鎮(zhèn)靜，依靠淺鎮(zhèn)靜維持器官功能，較快脫離鎮(zhèn)靜而轉(zhuǎn)出ICU，從而獲取較好預(yù)后。本研究顯示，正念訓(xùn)練能顯著增加正性情緒，顯著改善患者的心境，提高正念水平、情緒彈性及增加積極情緒的能力[35-39]。

2ABCDE bundle推薦識(shí)別和干預(yù)潛在危險(xiǎn)因素，改善環(huán)境，撤銷不必要的監(jiān)測(cè)和導(dǎo)管，增加情感交流，鼓勵(lì)家庭成員早期介入，參與ICU的日常治療護(hù)理工作中[40-43]。正念是來自于佛教的修行方式，主要強(qiáng)調(diào)的是有意識(shí)且不帶批判性的覺察當(dāng)下，可以緩解焦慮、抑郁等心理情緒問題和人際溝通和功能障礙等意念控制[44-45]。ICU綜合征患者的主要癥狀包括意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙減退等。護(hù)理人員以患者為護(hù)理中心，以正念認(rèn)知訓(xùn)練為核心理念，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，對(duì)患者的正念認(rèn)知觀念進(jìn)行訓(xùn)練[46-55]。

3eCASH強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施、普適性、簡(jiǎn)化并改進(jìn)以患者為中心的護(hù)理，若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜，盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)。推薦鎮(zhèn)痛是前提，提倡多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少苯二氮類藥物的用量，查明引起躁動(dòng)的原因，以避免不必要的鎮(zhèn)靜。正念認(rèn)知訓(xùn)練能夠緩解患者的不良情緒，并改善患者的認(rèn)知功能與睡眠質(zhì)量情況，可以充分提高患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度。