趙松耀 竇海玲 李世澤

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑(tPA)靜脈溶栓已被廣泛接受[1-3]。近年來，小卒中靜脈溶栓治療有效性和安全性受到廣泛關(guān)注[4-9]，2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)及2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南對(duì)輕型致殘性卒中建議靜脈溶栓治療。很多因素可能與靜脈溶栓后預(yù)后有關(guān)，如年齡、高血壓、糖尿病、房顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、到院與靜脈溶栓時(shí)間(DNT)等[10-12]。研究提示，糖尿病、頸內(nèi)或大腦中動(dòng)脈閉塞為影響溶栓預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。但缺血性腦卒中為不同病因組成的綜合征，具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，不同亞型腦卒中患者治療措施及預(yù)后均有明顯差別[14]。

有關(guān)小卒中患者靜脈溶栓研究不多，尚缺乏影響其預(yù)后的相關(guān)研究。本研究針對(duì)小卒中患者不同CISS病因分型，研究靜脈溶栓后影響預(yù)后的可能因素，希望為今后的臨床決策提供幫助。

1 資料與方法

1．1登記資料前瞻性連續(xù)登記2015-12—2018-08鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院卒中中心接受阿替普酶靜脈溶栓的患者。來院NIHSS評(píng)分<4分為小卒中[14]，分為大動(dòng)脈粥樣硬化、穿支動(dòng)脈病變、心源性腦栓塞、其他原因、不明原因5型[14-15]。

本次研究設(shè)計(jì)了病例報(bào)告表，包括臨床表現(xiàn)、病史、國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和改進(jìn)的Rankin Scale(mRS)評(píng)分、抗血小板藥物和抗凝治療、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲(心臟、頸)、影像學(xué)檢查、發(fā)泡試驗(yàn)等[15]。

1．2隨訪NIHSS評(píng)分是由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，發(fā)病后6個(gè)月的預(yù)后由1名神經(jīng)科醫(yī)師使用mRS評(píng)估。通過電話進(jìn)行隨訪。結(jié)果分為良好(mRS 0～1)與不良結(jié)局(mRS 2～6)[16]。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析時(shí)，連續(xù)變量用t檢驗(yàn)，分類變量用卡方檢驗(yàn)。最后提取出影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行獨(dú)立預(yù)測(cè)因子分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共387例接受靜脈溶栓的小卒中患者納入本研究，2019-02隨訪全部完成。男213例(55.04%)，女174例(44.96%)，年齡(63.02±10.12)歲，靜脈溶栓前NIHSS評(píng)分(2.50±1.02)分，發(fā)病到給藥時(shí)間(35.26±10.32)min，發(fā)病6個(gè)月時(shí)306例(79.07%)取得良好結(jié)果，81例(20.93%)出現(xiàn)不良結(jié)局，其中死亡2例(0.52%)。見表1、2。

對(duì)影響小卒中靜脈溶栓預(yù)后的單因素分析顯示，男性、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、入院NIHSS評(píng)分及CISS分型為穿支動(dòng)脈病變型或大動(dòng)脈粥樣硬化型或不明原因型為影響6個(gè)月預(yù)后的危險(xiǎn)因素；對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析顯示，穿支動(dòng)脈病變類型、大動(dòng)脈粥樣硬化類型對(duì)小卒中患者靜脈溶栓后6個(gè)月的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。見表2。排除混雜因素干擾后，小卒中患者進(jìn)行CISS分型對(duì)靜脈溶栓后6個(gè)月預(yù)后有預(yù)測(cè)意義，相對(duì)而言，穿支動(dòng)脈病變型小卒中預(yù)后較好，大動(dòng)脈粥樣硬化型預(yù)后較差。

3 討論

小卒中患者以前經(jīng)常被排除在靜脈溶栓適應(yīng)證外，其中一個(gè)很重要原因是這些患者不論是否接受靜脈溶栓治療都能獲得較好預(yù)后[17-18]，似乎沒有必要承擔(dān)靜脈溶栓所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)小卒中患者預(yù)后并沒有想象中那么良好，研究顯示，未溶栓治療的小卒中患者，30%出院時(shí)神經(jīng)功能缺損癥狀未完全恢復(fù)[19-20]。

中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS)是以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來最新研究進(jìn)展而設(shè)計(jì)的包括病因和發(fā)病機(jī)制的分型，目的是為了指導(dǎo)臨床規(guī)范治療[21]。小卒中同樣包括不同的病因和發(fā)病機(jī)制，這是否也提示臨床預(yù)后的不同，本研究正是為探討小卒中患者靜脈溶栓后的預(yù)后影響而設(shè)計(jì)。

表 1 小卒中靜脈溶栓患者預(yù)后的單因素分析

表 2 小卒中靜脈溶栓患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析

本研究表明，小卒中靜脈溶栓安全有效，79.07%小卒中患者靜脈溶栓后獲得良好結(jié)局，較文獻(xiàn)報(bào)道不溶栓者結(jié)局要好。CISS分型結(jié)果顯示，穿支動(dòng)脈病變最常見，且這類患者靜脈溶栓預(yù)后最佳。而大動(dòng)脈粥樣硬化型小卒中患者靜脈溶栓后預(yù)后較差，提示臨床工作中要加強(qiáng)對(duì)小卒中患者病因的篩查，且要早期識(shí)別高危致殘性小卒中患者，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素及藥物治療，從而減少不良預(yù)后[22-28]，具有針對(duì)性的指導(dǎo)意義。

本研究有局限性，是單中心、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究，未來需要更大樣本量的前瞻性研究?？傊?，小卒中靜脈溶栓安全有效，小卒中患者CISS病因和發(fā)病機(jī)制分型與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，相對(duì)而言，穿支動(dòng)脈病變型小卒中較其他類型靜脈溶栓后預(yù)后較好。