魏雪麗 劉 輝

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

腦卒中具有高發(fā)病率和高致殘率的特點，缺血性腦卒中是臨床上最常見的腦卒中類型[1]。患者可能遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是上肢功能障礙對患者日常生活影響較大。早期進(jìn)行康復(fù)治療可有效減輕功能障礙，改善日常生活能力，減輕個人、家庭和社會的負(fù)擔(dān)。目前對于上肢功能障礙多采取綜合康復(fù)訓(xùn)練，但效果因人而異[2]。鏡像療法(mirror therapy，MT)又稱鏡像視覺反饋療法，是一種基于視覺刺激，利用平面鏡反射物像的成像原理，通過視覺反饋、視錯覺及虛擬現(xiàn)實等刺激鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)上肢運動功能恢復(fù)的治療方法[3-5]。本研究搜集駐馬店市中心醫(yī)院康復(fù)科60例缺血性腦卒中上肢功能障礙的患者，探討鏡像療法在缺血性腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)的應(yīng)用和療效。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2017-03—2018-12在駐馬店中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例缺血性腦卒中上肢功能障礙的偏癱患者。右上肢功能障礙者36例，左上肢功能障礙者24例。其中男35例，女25例，年齡43～78歲，平均56.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和MRI確診；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間<1個月，單次肢體偏癱，無上肢畸形或痙攣；(3)精神狀態(tài)和認(rèn)知功能良好，可進(jìn)行正常溝通交流；(4)坐位平衡分級≥1級，上肢肌張力改良Ashworth分級≤2級，上肢Brunnstorm分期Ⅱ～Ⅳ期[6-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成；(3)精神疾病不能合作者；(4)嚴(yán)重的原發(fā)骨關(guān)節(jié)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組29例和實驗組31例，對照組接受常規(guī)綜合康復(fù)治療，實驗組給予鏡像療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。2組性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1．2治療方法2組患者均給予常規(guī)綜合康復(fù)治療，治療包括床上訓(xùn)練(良肢位擺放、體位變換、肢體被動活動、橋式運動等)、坐位訓(xùn)練、站立和步行訓(xùn)練等運動療法，作業(yè)療法，物理療法以及中醫(yī)傳統(tǒng)療法(推拿、針灸、中藥熏蒸等)等[10-12]。

實驗組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予鏡像療法。住院期間在醫(yī)生、康復(fù)師和護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，每周5 d，每天訓(xùn)練40 min，持續(xù)4周。選擇安靜舒適的房間，雙面鏡垂直放在桌子上，雙側(cè)上肢等距離置于鏡子兩側(cè)；指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)上肢運動，包括肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)的屈伸、前臂旋前及旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、掌指關(guān)節(jié)屈伸、手指精細(xì)的抓握、伸展等，每個動作重復(fù)數(shù)次；患者注視鏡中健側(cè)上肢運動的鏡像，集中精神、通過鏡子想象患側(cè)上肢能夠運動，嘗試與健側(cè)上肢相同的動作，可在器械輔助下或康復(fù)師和護(hù)士協(xié)助下完成。治療4周后進(jìn)行康復(fù)效果評定。出院后在駐馬店市中心醫(yī)院門診或社區(qū)康復(fù)中心繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，鏡像療法在患者家屬的幫助下可于家中開展，1個月后進(jìn)行第2次治療效果評定。

1．3觀察指標(biāo)

1．3．1 Fugl-Meyer運動功能評價量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[13]：采用FMA對上肢的反射活動、協(xié)同和分離運動，速度和協(xié)調(diào)性等方面進(jìn)行評價。FMA上肢運動功能共有33個項目，滿分66 分，各單項完成動作為2分，部分完成為1分，無法完成為0分。

1．3．2 Wolf 運動功能評價量表(Wolf motor function test，WMFT)[14]：由15個項目組成，分為簡單關(guān)節(jié)運動和復(fù)合功能動作，通過任務(wù)完成質(zhì)量評價手活動時的功能狀態(tài)。WMFT共分為6個等級，各項評分0～5 分，總分75分。

1．3．3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel indext，MBI)[15-16]：主要用于評估日常生活活動能力，包括進(jìn)食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走/輪椅操作、上下樓梯共10項內(nèi)容。每項內(nèi)容分為5級，不同的級別代表了不同程度的獨立能力。正常100分，≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙；21～40分，重度功能障礙；≤20分，生活不能自理，完全依賴。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料先行正態(tài)性檢驗，如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，2組組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．12組治療前后FMA和WMFT評分比較2組治療前FMA和WMFT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個月和2個月與治療前相比，對照組和實驗組FMA和WMFT評分均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組同期相比，治療1個月和治療2個月實驗組FMA評分較對照組提高(P<0.05)，治療1個月2組WMFT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療2個月實驗組WMFT評分較對照組提高(P<0.05)。見表1。

2．22組治療前、后MBI評分比較對照組治療2個月時，2例生活完全不能自理的偏癱患者M(jìn)BI評分有所改善，且1個例MBI評分可達(dá)到生活基本自理水平；實驗組3例生活完全不能自理的偏癱患者治療前MBI評分<20分，治療1個月時2例MBI評分提高，治療2個月時3例MBI評分均顯著提高；MBI評分為21～40分的重度功能障礙患者在治療1個月和2個月時日常生活自理能力有所改善，治療2個月時3例患者生活可以基本自理。與治療前相比，治療2個月對照組患者上肢MBI評分提高，治療1個月和2個月時實驗組患者上肢MBI評分提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與同期對照組比較，治療2個月實驗組患者M(jìn)BI評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

目前，國內(nèi)外神經(jīng)及康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究公認(rèn)腦卒中發(fā)生后的3個月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金時期，而且腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療越早進(jìn)行，恢復(fù)越好[17-18]。腦卒中后肢體功能的康復(fù)是一個系統(tǒng)工程，針對患側(cè)肢體運動功能和日常生活能力的運動療法、作業(yè)療法、物理療法等綜合康復(fù)訓(xùn)練是最為重要的[19]。但綜合康復(fù)治療的專業(yè)性和技術(shù)性很強，且需要在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士的指導(dǎo)下，同時還需在康復(fù)訓(xùn)練器械的協(xié)助下才能夠完成。鏡像療法可床旁介入腦卒中后肢體功能的康復(fù)，操作簡單，實施方便，患者易于接受，適合主動練習(xí)，利于患者堅持治療，尤其院外治療[20-21]。研究[22]表明，早期腦卒中偏癱患者在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合鏡像治療，治療6周后患側(cè)上肢功能改善程度顯著優(yōu)于對照組。一項隨機(jī)對照研究表明腦卒中后越早期開展鏡像療法，患者上肢功能改善越明顯[23]。目前的研究證據(jù)表明，缺血性腦卒中患者病情穩(wěn)定后，在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，早期同時開展鏡像療法能夠有效提高患者肢體運動功能，尤其是上肢及手功能方面療效顯著[24-26]。

腦卒中后肢體運動功能的恢復(fù)很大程度上依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦損傷區(qū)對功能環(huán)路進(jìn)行重建。而鏡像療法主要通過激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性并進(jìn)行功能重建，促進(jìn)受損區(qū)域運動功能恢復(fù)[27-28]。目前鏡像療法的具體神經(jīng)生理機(jī)制還不完全明確，多數(shù)研究認(rèn)為，鏡像療法治療偏癱上肢功能障礙主要基于大腦鏡像神經(jīng)元及其形成的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[29-31]。(1)鏡像視覺反饋產(chǎn)生的視錯覺和視幻覺可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，通過功能重組補償卒中區(qū)域運動功能的缺陷[32]。(2)鏡像神經(jīng)元可能激活了相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻止或抑制卒中后偏癱側(cè)肢體“習(xí)得性廢用”發(fā)生，從而促進(jìn)患肢運動功能的恢復(fù)[33]。(3)鏡像視覺反饋可能激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動記憶系統(tǒng)，減輕患者的疼痛感和恐懼感，促進(jìn)患肢運動康復(fù)[34]。

表1 2組上肢FMA和WMFT評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

表2 2組上肢MBI各級別評分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

本研究顯示，雖然治療1個月和2個月時常規(guī)康復(fù)對照組和康復(fù)聯(lián)合鏡像療法實驗組患者上肢的FMA和WMFT評分均較治療前有所提高，但與同期常規(guī)康復(fù)組比較，聯(lián)合鏡像療法組治療1個月和2個月上肢運動功能FMA評分明顯提高，而治療2個月時手功能WMFT評分也較同期對照組升高。本研究提示，鏡像療法的早期介入可以促進(jìn)偏癱患者上肢及手功能的康復(fù)，常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法能夠在短期內(nèi)促進(jìn)上肢功能康復(fù)，相較于常規(guī)康復(fù)治療能夠縮短治療周期，在治療療程方面存在一定的優(yōu)勢。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)聯(lián)合鏡像療法實驗組中，治療2個月后3例MBI評分<20分的偏癱患者上肢MBI評分提高，生活能力由完全不能自理轉(zhuǎn)為部分自理；并有3例患者上肢功能恢復(fù)到生活基本自理水平。與同期常規(guī)康復(fù)組比較，康復(fù)聯(lián)合鏡像療法組患者的上肢MBI評分也明顯改善。本研究與多數(shù)研究結(jié)果一致，鏡像療法有助于增強康復(fù)訓(xùn)練的效果，對提高腦卒中偏癱患者上肢運動功能和日常生活能力較為顯著[35-37]。

鏡像療法的優(yōu)點為費用低廉、操作簡單、可重復(fù)性強，不受康復(fù)條件和環(huán)境的制約，可在家中持續(xù)進(jìn)行[38]。但鏡像療法也存在一定的局限性：不適用于雙側(cè)上肢癱瘓；對伴認(rèn)知障礙和精神障礙的患者效果較差；單純進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練內(nèi)容相對簡單，康復(fù)效果遜于與其他康復(fù)手段聯(lián)合的綜合治療[39]；而且鏡像療法與其他康復(fù)訓(xùn)練一樣，對于癱瘓時間較長的患者，收效甚微。

鏡像療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于缺血性腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復(fù)，改善患者的日常生活能力，對于提高偏癱患者的生活質(zhì)量具有積極意義，可作為缺血性腦卒中后上肢功能康復(fù)的一種治療手段。