宋冀碩，李洪波，蔣茂林，王 剛，吳 春，潘征夏，李勇剛，代江濤，趙 錄，周悅航

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/兒童發(fā)育疾病省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地心胸外科 400014)

食管閉鎖是一種嚴(yán)重的先天性畸形，按Gross分類方法可分為五型，其中以Ⅲ型食管閉鎖最為常見，手術(shù)為治療食管閉鎖的唯一方法，目前治療Ⅲ型食管閉鎖的手術(shù)方式主要有開放性手術(shù)和胸腔鏡輔助下手術(shù)兩大類，胸腔鏡輔助下手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)方式，近年來得到大力發(fā)展，但受制于技術(shù)的特殊性要求，目前開放性手術(shù)作為治療食管閉鎖的經(jīng)典術(shù)式，在國內(nèi)大部分醫(yī)療中心仍然廣泛使用。開放性手術(shù)按照入路方式的不同分為經(jīng)胸膜外入路和經(jīng)胸腔入路兩種方式。有研究表明，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)較經(jīng)胸腔入路手術(shù)具有術(shù)中保護(hù)胸腔負(fù)壓環(huán)境，術(shù)中、術(shù)后對(duì)胸腔內(nèi)環(huán)境干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間快等諸多優(yōu)點(diǎn)[1-3]。現(xiàn)以2017年1月至2018年9月于本院行開放性手術(shù)治療的42例Ⅲ型食管閉鎖患兒為研究對(duì)象，按照手術(shù)入路的不同分為兩組，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效和利弊，為手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年9月入住本院接受開放性手術(shù)治療的42例Ⅲ型食管閉鎖患兒的臨床資料，其中男21例，女21例；年齡0.33～11.88 d，平均(2.05±2.37)d。按照手術(shù)入路方式的不同將42例患兒分為經(jīng)胸膜外入路組(觀察組，n=17)及經(jīng)胸腔入路組(對(duì)照組，n=25)。兩組患兒均無嚴(yán)重危及生命的先天性畸形。臨床表現(xiàn)為生后口吐泡沫、首次進(jìn)食后嗆咳、胃管不能置入、腹脹明顯等。兩組患兒在性別、入院年齡、入院體質(zhì)量、胎齡、食管閉鎖分型等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 患兒入院后均通過上消化道造影和胸部CT平掃加三維重建檢查明確診斷及分型，行全身體格檢查及心臟、頭顱、腹部彩色超聲檢查了解患兒術(shù)前狀況。完善術(shù)前準(zhǔn)備后即行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 患兒左側(cè)臥位，后外側(cè)剖胸切口，觀察組患兒經(jīng)胸膜外入路于第4肋間切開肋間肌肉，推離壁層胸膜，進(jìn)入后縱隔，于胸膜外間隙完成手術(shù)操作；對(duì)照組患兒經(jīng)胸腔入路于第4肋間直接切開肋間肌及胸膜進(jìn)入胸腔，再切開后縱隔區(qū)域壁層胸膜完成手術(shù)。術(shù)中保留或結(jié)扎切斷奇靜脈，顯露食管近側(cè)盲端及食管氣管瘺，近氣管壁切斷食管氣管瘺，5-0普林(prolene)線連續(xù)往返縫合關(guān)閉氣管側(cè)瘺管壁。向上下分別游離食管近側(cè)盲端與遠(yuǎn)側(cè)食管，剪開盲端，6-0聚對(duì)二氧環(huán)己酮(PDS)線間斷內(nèi)翻褥式縫合后壁后，將胃管置入胃內(nèi)并固定，再連續(xù)縫合前壁端端吻合重建食管。術(shù)后常規(guī)于右側(cè)胸膜外間隙或胸腔置引流管1根。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間；(2)呼吸機(jī)使用時(shí)間；(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括氣胸、胸腔積液、肺不張、肺實(shí)變等肺部并發(fā)癥及吻合口瘺；(4)術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒結(jié)局 42例患兒手術(shù)均順利，40例(95.24%)痊愈出院；2例因術(shù)后并發(fā)癥家長放棄治療后死亡，均為經(jīng)胸腔入路手術(shù)的對(duì)照組患兒：1例因吻合口瘺并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，雙肺大片實(shí)變伴肺不張，脫離呼吸機(jī)困難；1例因吻合口瘺并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病致呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。該2例患兒手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均納入結(jié)果分析，在術(shù)后住院時(shí)間的分析中予以排除。

2.2兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等比較 觀察組與對(duì)照組患兒手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生率為35.29%(6/17)，低于對(duì)照組的60.00%(15/25)，但兩組患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.471，P=0.116)。觀察組患兒吻合口瘺發(fā)生率為11.76%(2/17)，低于對(duì)照組的28.00%(7/25)，兩組患兒吻合口瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.767，P=0.381)；除對(duì)照組有2例死亡外，其余均經(jīng)保守治療3～4周痊愈。

3 討 論

食管閉鎖是一種先天性消化道畸形，發(fā)生率為1/3 000左右[4]。目前普遍采取Gross 5型分類方法將其分為Ⅰ～Ⅴ型，其中以Ⅲ型食管閉鎖最為常見，約占85%，按照近側(cè)食管盲端與遠(yuǎn)側(cè)食管的距離又將其分為Ⅲa型(>2.0 cm)與Ⅲb型(≤2.0 cm)?？赏ㄟ^上消化道造影及胸部CT平掃加三維重建明確診斷。

手術(shù)為治療該疾病的唯一方法。術(shù)后并發(fā)癥分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括肺部感染、吻合口瘺等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吻合口狹窄、復(fù)發(fā)性食管氣管瘺、胃食管反流、氣管軟化等[5-6]。食管閉鎖常合并心臟、肛腸、泌尿系統(tǒng)、脊柱骨骼等部位畸形，使得食管閉鎖的治療更加復(fù)雜[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，早期診斷率提高，術(shù)前異常狀況的及時(shí)處理，先進(jìn)的外科技術(shù)，麻醉復(fù)蘇及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提高，食管閉鎖的治愈率得到提高，目前食管閉鎖的治愈率已達(dá)95%以上[8-9]，本組患兒治愈率為95.24%與文獻(xiàn)[8-9]療效相當(dāng)。

目前的手術(shù)方式有經(jīng)右后外側(cè)開胸行開放性食管閉鎖矯正術(shù)及胸腔鏡輔助下食管閉鎖手術(shù)兩種。自1999年Lobe成功報(bào)道胸腔鏡輔助下手術(shù)治療先天性食管閉鎖以來，胸腔鏡輔助下食管閉鎖手術(shù)成為治療食管閉鎖的發(fā)展趨勢[10]。相較于開放性手術(shù)，胸腔鏡輔助下手術(shù)具有更佳的后縱隔視野效果，術(shù)中創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕，避免肋骨融合和胸部畸形，可減少脊柱側(cè)凸發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[6，11-12]。但該手術(shù)存在“學(xué)習(xí)曲線”，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)操作水平要求較高，手術(shù)時(shí)間長，存在出現(xiàn)高碳酸血癥、酸中毒、腦灌注不足、膿毒癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，短期全面開展仍有相當(dāng)?shù)碾y度[13-16]。目前也缺乏肺部病變、吻合口瘺等影響患兒預(yù)后的關(guān)鍵性并發(fā)癥的發(fā)生率優(yōu)于開放性手術(shù)的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。HOLCOMB[12]研究表明，對(duì)于長間距型食管閉鎖、低體質(zhì)量、合并嚴(yán)重心肺異?；騼蓚€(gè)以上先天性畸形的患兒均不宜行胸腔鏡矯治。因此，作為治療先天性食管閉鎖的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，開放性手術(shù)仍有不可替代的地位。

對(duì)于開胸手術(shù)的兩種不同路徑的選擇，外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)間及操作復(fù)雜程度上尚有部分分歧，但大部分更傾向于選擇經(jīng)胸膜外入路手術(shù)。選擇經(jīng)胸腔入路手術(shù)的外科醫(yī)生認(rèn)為其在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于經(jīng)胸膜外入路手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)胸膜外入路并不增加額外的手術(shù)時(shí)間。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)治療食管閉鎖優(yōu)勢在于[1-3]：一方面結(jié)構(gòu)完整的胸膜可阻止創(chuàng)面出血、滲出及吻合口瘺等產(chǎn)生的滲出物進(jìn)入胸腔，使?jié)B出物局限在胸膜外間隙，避免肺部感染及膿胸，完整的胸膜還可以起到保護(hù)吻合口的作用，減少吻合口瘺的發(fā)生；另一方面，部分并發(fā)癥需要再次行開胸手術(shù)時(shí)，未被破壞的胸膜可使手術(shù)操作更加順利。

具體到影響預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，ASLANABADI等[17]實(shí)施的一次前瞻性臨床研究證實(shí)，食管閉鎖術(shù)后患兒的治愈率與呼吸道并發(fā)癥及吻合口瘺的發(fā)生率有關(guān)。在本研究中，兩組患兒在氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變及肺不張等幾種肺部相關(guān)并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生率上，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)均低于經(jīng)胸腔入路手術(shù)。但本文中兩組患兒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與本研究病例數(shù)量較少，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)時(shí)部分病例可能出現(xiàn)胸膜破裂，以及部分患兒術(shù)前肺部感染狀況不同等多種因素有關(guān)。在并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸上，本研究手術(shù)患兒中經(jīng)胸膜外入路手術(shù)有2例患兒發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)保守治療3周左右痊愈出院。經(jīng)胸腔入路手術(shù)中有7例患兒發(fā)生吻合口瘺，1例患兒因吻合口瘺并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，雙肺大片實(shí)變伴肺不張，脫離呼吸機(jī)困難，家長放棄治療后死亡；1例患兒因吻合口瘺并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病致呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，家長放棄治療后死亡；其余5例患兒經(jīng)保守治療3～4周痊愈出院。在并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸上，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)優(yōu)于經(jīng)胸腔入路手術(shù)。

本研究中，對(duì)比兩種手術(shù)方式的治愈時(shí)間，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒在術(shù)后脫離呼吸機(jī)所用時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間上都明顯優(yōu)于經(jīng)胸腔入路手術(shù)患兒，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，直觀展現(xiàn)了前者具有更好的預(yù)后。

從上面的研究可以了解到，手術(shù)方式的選擇雖不是影響食管閉鎖患兒預(yù)后的決定性因素，但相較于經(jīng)胸腔入路手術(shù)，經(jīng)胸膜外入路行開放性手術(shù)治療食管閉鎖由于對(duì)胸膜完整性的保護(hù)，術(shù)中對(duì)肺部干擾更小，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低，即便發(fā)生肺部感染、氣胸、胸腔積液、吻合口瘺等并發(fā)癥，也能得到更快的恢復(fù)及更好的預(yù)后，進(jìn)而縮短治療療程，減少住院時(shí)間，相較于經(jīng)胸腔入路手術(shù)具有更大優(yōu)勢。本研究認(rèn)為，開放手術(shù)治療先天性Ⅲ型食管閉鎖可優(yōu)先選擇經(jīng)胸膜外入路。