黃仲祿，張 勇，謝海容，羅春明，胡 霞，孟增強(qiáng)

(1.四川省綿陽市江油市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 621700；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000)

外陰惡性腫瘤占女性生殖系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤的4%[1]，外陰癌為女性生殖道原發(fā)性惡性腫瘤之一，根據(jù)美國國家癌癥組織統(tǒng)計(jì)，在2014年有約4 850例新發(fā)病患者，死亡約1 030例[2]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。外陰癌的治療以手術(shù)為主，腹股溝淋巴結(jié)是外陰癌的常見轉(zhuǎn)移部位。有研究顯示，外陰癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為90%以上，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率僅為50%[3]。因此，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是降低早期外陰癌病死率唯一重要因素[4-5]，外陰癌的腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)(inguinal lymphadenectomy，IL)是外陰癌根治性手術(shù)的必要步驟，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況可以為后續(xù)的放療等提供依據(jù)。但傳統(tǒng)的開放性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)(open inguinal lymphadenectomy，OIL)為開放式切口行IL，此種手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，85%病例切口愈合不良，即使采用改良后的獨(dú)立三切口，并發(fā)癥發(fā)生率仍為40.0%～53.5%[6]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近現(xiàn)代外科手術(shù)趨于個(gè)體化和微創(chuàng)化發(fā)展，并注重患者對治療的主觀滿意度評價(jià)。特別是在女性外陰疾病方面，因手術(shù)部位特殊，手術(shù)本身是否會(huì)對患者身體和心理產(chǎn)生不良影響成為手術(shù)者必須考慮的問題，因此腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)備受婦科學(xué)者推崇。外陰癌腹腔鏡下IL (video endoscopic IL，VEIL)同樣能達(dá)到開放式手術(shù)所能切除的手術(shù)范圍，但卻明顯縮小了切口范圍，術(shù)后切口一期愈合率較OIL明顯升高，提高了患者的生活質(zhì)量，患者接受度較高。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年6月江油市人民醫(yī)院收治的外陰癌患者3例。患者1：67歲，因“外陰贅生物10+個(gè)月，活檢黑色素瘤20+d”于2015年6月5日入院，查體見陰蒂處約3.00 cm×2.00 cm紫褐色贅生物，贅生物基底可活動(dòng)，雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)，外陰贅生物病理檢查為惡性黑色素瘤。術(shù)前診斷為外陰惡性黑色素瘤、高血壓、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期、腎功能不全。于2015年6月12日行腹腔鏡下雙側(cè)IL+廣泛外陰切除術(shù)+外陰重建術(shù)，術(shù)后診斷為外陰惡性黑色素瘤Ⅱ期(Clark/Breslo的改良鏡下分期系統(tǒng))?；颊?：66歲，因“外陰瘙癢10+年，加重伴潰瘍出血20 d”于2017年6月22日入院，查體見右側(cè)小陰唇紅腫、潰爛、質(zhì)硬，范圍約2.00 cm×1.50 cm×1.50 cm，右側(cè)大陰唇和部分會(huì)陰體皮膚苔蘚樣改變，范圍約2.00 cm×1.00 cm，雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)，外陰組織活檢見外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(VINⅢ)。術(shù)前診斷為VINⅢ、慢性阻塞性肺疾病。于2017年6月28日行局部外陰切除術(shù)后送快速病理檢查，提示“外陰鱗癌”，依照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)(2009)分期為Ⅰa期，遂行腹腔鏡下雙側(cè)IL，術(shù)后診斷為外陰鱗癌Ⅰa期?；颊?：49歲，因“發(fā)現(xiàn)外陰腫物伴疼痛6個(gè)月”于2018年6月12日入院，查體見右側(cè)小陰唇上方有約3.00 cm×2.00 cm大小病灶，病灶累及陰蒂，表面糜爛，呈菜花樣凸起，質(zhì)脆，病灶邊緣距尿道口1.00 cm。外陰組織活檢為鱗狀細(xì)胞癌，于2018年6月15日行腹腔鏡下雙側(cè)IL+廣泛外陰切除術(shù)+外陰重建術(shù)，術(shù)后診斷依據(jù)FIGO分期為外陰鱗癌Ⅰb期。

1.2方法

A:術(shù)前外陰；B：切除的外陰組織；C：VEIL手術(shù)中；D：腹股溝手術(shù)區(qū)域放置引流管

圖1患者1術(shù)前及手術(shù)相關(guān)圖像

1.2.1手術(shù)方法 患者2術(shù)前活檢為VINⅢ，先行局部外陰切除術(shù)，冰凍病理檢查為外陰鱗癌，遂行VEIL?；颊?、3術(shù)前病理檢查均明確為惡性黑色素瘤和外陰鱗癌，術(shù)中先行VEIL，再行廣泛外陰切除術(shù)+外陰重建術(shù)。切出的腹股溝淋巴結(jié)均送快速病理檢查，3例均陰性。

1.2.2手術(shù)步驟 (1)患者取改良截石位，即采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)床和支腿架，患者仰臥于檢查床上，臀部靠近床邊，雙下肢放到支腿架上，雙下肢水平分開約60°。外展約45°，髖關(guān)節(jié)屈曲成約160°、膝關(guān)節(jié)屈曲成約150°，左上肢內(nèi)收于軀體旁，右上肢外展60°。氣管插管全身麻醉，常規(guī)效果鋪巾，取臍輪下沿皮膚切口植入10 mm穿刺套管至皮下脂肪層，接通CO2氣腹(氣腹壓力：最初15 mm Hg，氣腔形成后降至10～12 mm Hg維持)，放入腹腔鏡、向右側(cè)腹股溝方向左右撥動(dòng)腹腔鏡桿，以便在右側(cè)腹股溝區(qū)形成CO2皮下氣腔的手術(shù)操作空間。在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和臍恥連線中點(diǎn)分別穿刺置入5、10 mm穿刺套管進(jìn)入皮下手術(shù)操作區(qū)域。淋巴結(jié)切除范圍上界至腹股溝韌帶上3.00 cm、外側(cè)達(dá)髂前上棘、內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)、下界至腹股溝韌帶下5.00 cm的菱形區(qū)域。(2)用超聲刀切開皮下脂肪層、分離皮瓣，暴露闊筋膜隱靜脈裂孔，打開股動(dòng)脈和股靜脈鞘，暴露腹股溝韌帶，顯露腹股溝區(qū)和股三角區(qū)，逐一切除腹股溝區(qū)域內(nèi)的淺層淋巴結(jié)及其筋膜組織。(3)經(jīng)10 mm套管置入標(biāo)本袋，將切除的淋巴結(jié)裝入標(biāo)本袋中取出，送快速病理檢查；手術(shù)區(qū)域皮下置入血漿引流管，持續(xù)負(fù)壓引流。(4)同法行左側(cè)IL。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)中情況 3例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口均一期愈合。單側(cè)淋巴結(jié)切除手術(shù)時(shí)間為55～90 min，雙側(cè)為110～180 min；單側(cè)術(shù)中出血量為10～25 mL，雙側(cè)為20～50 mL；單側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)為5～9枚，雙側(cè)為12～15枚，見表1。3例腫瘤病灶均為中線型，均行雙側(cè)VEIL，術(shù)中淋巴結(jié)均送快速病理檢查，3例均陰性。3例患者術(shù)后均在雙側(cè)腹股溝手術(shù)區(qū)域放置血漿引流管，患者1引流管從腹股溝手術(shù)區(qū)域的最低點(diǎn)進(jìn)入在股三角頂點(diǎn)新增切口放置引流管引出體外接負(fù)壓鼓，手術(shù)區(qū)域無菌紗布覆蓋后使用棉墊和繃帶加壓固定，其余2例患者均通過髂前上棘內(nèi)側(cè)從兩側(cè)腹腔鏡操作孔放置引流管并接負(fù)壓鼓。患者1術(shù)前及手術(shù)相關(guān)情況，見圖1。

2.2患者術(shù)后近期情況 術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素3 d，尿管留置3 d后拔出。術(shù)后均在腘窩和大腿外側(cè)墊小抱枕或棉被，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲外展，以減少外陰手術(shù)切口張力，方便手術(shù)切口的觀察和護(hù)理。術(shù)后24 h去除加壓包扎的棉墊、繃帶和紗布，外陰切口每日聚維酮碘液擦洗2次。術(shù)后引流液每天每側(cè)少于20 mL，均在第4天拔出引流管。3例患者術(shù)后石蠟病理檢查結(jié)果：手術(shù)切沿均陰性，淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移，腹股溝和外陰切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染、液化、裂開及壞死等并發(fā)癥，住院時(shí)間6～8 d，見表1?；颊?為惡性黑色素瘤，建議行免疫治療，但患者未遵醫(yī)囑，患者2臨床分期Ⅰa期，術(shù)后未行放療等輔助治療，患者3臨床分期Ⅰb期，術(shù)后補(bǔ)充放療。

2.3患者術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪2～20個(gè)月,患者1術(shù)后未遵醫(yī)囑行免疫治療，術(shù)后14個(gè)月外陰病灶復(fù)發(fā)，行免疫治療和放療后，外陰病灶消失，隨訪至術(shù)后20個(gè)月未見復(fù)發(fā)。患者2未行輔助治療，隨訪至2018年9月(術(shù)后14個(gè)月)，未見復(fù)發(fā)?；颊?術(shù)后隨訪至2018年9月(術(shù)后3個(gè)月)，未見復(fù)發(fā)。

表1 3例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

3 討 論

3.1VEIL的可行性 VEIL是新興的、微創(chuàng)的切除腹股溝淋巴結(jié)手術(shù)技術(shù)，國內(nèi)外越來越多的婦科腫瘤專家開始在外陰癌中開展VEIL，并對該技術(shù)不斷進(jìn)行改良和創(chuàng)新[7-9]。在本研究中，采用目前國內(nèi)外主流的VEIL手術(shù)方法，并在手術(shù)體位和引流管放置策略等方面進(jìn)行了一些新的嘗試，與OIL相比，VEIL不僅安全可行，而且術(shù)后切口Ⅰ期愈合率高，并未增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果滿意。本課題組從2011年4月開始開展OIL，2015年6月開始進(jìn)行VEIL。本研究中，3例患者均成功完成手術(shù)，證實(shí)了VEIL的可行性。國外學(xué)者相繼在陰莖癌和黑色素瘤患者中開展VEIL，證實(shí)了VEIL能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，而腫瘤治療效果未受影響。國內(nèi)外婦科腫瘤學(xué)者相繼在外陰癌患者中開展了VEIL，相關(guān)報(bào)道逐漸增多[7，10]。隨著腔鏡器械的不斷進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，目前已有機(jī)器人輔助下進(jìn)行IL的報(bào)道[11]。從發(fā)表的文獻(xiàn)看，VEIL的手術(shù)時(shí)間較OIL長，而不同文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)時(shí)間相差較大(43～181 min)，VEIL手術(shù)時(shí)間為62～110 min，這與不同手術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)參差不齊有關(guān)，在該術(shù)式探索初期手術(shù)時(shí)間一般偏長，但隨著VEIL的經(jīng)驗(yàn)增加及腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，VEIL手術(shù)時(shí)間也將逐漸縮短[6，10]。在清掃腹股溝淋巴結(jié)的出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間，以及術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等方面，國內(nèi)外眾多研究結(jié)論比較一致，證實(shí)了VEIL較OIL具有優(yōu)勢，VEIL出血量為10～45 mL，術(shù)后拔管時(shí)間為6～9 d，切口愈合時(shí)間為7～10 d，術(shù)后住院時(shí)間為10～15 d，皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0～13.3%[6，8，12]。

3.2VEIL的安全性 本研究中，3例患者均成功完成手術(shù)，淋巴結(jié)切除手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)量與文獻(xiàn)報(bào)道的開放性手術(shù)無明顯差異[13]，術(shù)后隨訪2～20個(gè)月,未見腹股溝區(qū)域病灶復(fù)發(fā)，也證實(shí)了VEIL的安全性。有研究發(fā)現(xiàn)，外陰癌淋巴結(jié)切除數(shù)目少于8枚者更易發(fā)生術(shù)后局部復(fù)發(fā)[14-15]。BAIOCCHI等[16]認(rèn)為腹股溝淋巴結(jié)陽性的患者，雙側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)目少于12枚則預(yù)后差。因此，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是降低早期外陰癌病死率唯一重要因素[4-5]，外陰癌的IL是外陰癌根治性手術(shù)的必要步驟。劉釵娥等[10]曾對國內(nèi)外關(guān)于外陰癌VEIL相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，該研究納入9項(xiàng)國內(nèi)外研究，發(fā)現(xiàn)VEIL保持同OIL相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)切除個(gè)數(shù)(雙側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)目為13～26枚)。劉青等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，VEIL未增加術(shù)中大血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。LIU等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中對70例外陰癌患者進(jìn)行3～41個(gè)月的隨訪，無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)及死亡報(bào)道，僅有4.3%的局部復(fù)發(fā)率，因此VEIL是安全的。

3.3手術(shù)體位選擇 從VEIL初期至今，國內(nèi)廣大學(xué)者對手術(shù)體位不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，至今沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8，18-19]。本研究采用改良截石位，效果良好。這種改良截石位，在最大限度地暴露腹股溝手術(shù)區(qū)間的同時(shí)，也使患者的雙下肢最大限度處于功能位，提高了患者的術(shù)后舒適度，并且手術(shù)者可以站在患者左側(cè)先后完成兩側(cè)腹股溝區(qū)域手術(shù)操作。同時(shí)，改良截石位也能滿足外陰手術(shù)及腹腔內(nèi)手術(shù)需求，比如放置和操縱舉宮器具等。

3.4引流管放置和管理 VEIL術(shù)后引流管的放置，國內(nèi)學(xué)者多采用在股三角頂點(diǎn)新增切口放置引流管[19]。本研究中，第1例患者在股三角頂點(diǎn)新增切口放置引流管，其余2例患者均通過髂前上棘內(nèi)側(cè)的操作孔置入負(fù)壓引流管，減少了皮膚切口數(shù)量，同樣能起到良好的引流效果。3例患者均于術(shù)后第4天順利拔管，隨訪期間均未發(fā)生淋巴囊腫和淋巴瘺。

由于外陰癌發(fā)病率低，并且VEIL應(yīng)用于外陰癌治療的時(shí)間不長，目前國內(nèi)外的相關(guān)研究多數(shù)為小樣本的單中心研究，長期隨訪的資料不多，且多數(shù)文獻(xiàn)無對照組分析，遠(yuǎn)期療效目前尚不能肯定，因此，VEIL將成為婦科腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。另外，這項(xiàng)技術(shù)目前是否能適用于可觸及腫大的淋巴結(jié)切除、對有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)行VEIL是否會(huì)增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，這些問題也有待長期大樣本的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)才能得到解答。近年，國內(nèi)外部分學(xué)者也開始在外陰癌中探索前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)，此技術(shù)可在不遺漏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這將成為外陰癌淋巴結(jié)切除手術(shù)研究中的熱點(diǎn)之一。