莊媛，喻靜，崔喆，鄔春艷，王琳琳，李國杰，趙婉彤，張樹芳，馬程程，邵丹

（沈陽積水潭醫(yī)院 手外科，遼寧 沈陽 110000）

手部高壓注射傷是高壓液體或氣體注入手部軟組織引起的一種特殊的復(fù)合傷。1973年由Rees 首次報(bào)道，與一般的手外傷相比，由于注入傷口很小，注射物隨著高壓向深部軟組織間隙擴(kuò)散范圍廣泛，病情發(fā)展快，預(yù)后較差[1，2]。另外，手部高壓注射傷常與感染、炎癥、纖維化及肢體殘疾有關(guān)聯(lián)，如攝入的化學(xué)物質(zhì)極具揮發(fā)性，可自手指腱鞘沿尺橈側(cè)滑囊組織間隙迅速擴(kuò)散至手掌及前臂，導(dǎo)致血管栓塞，組織進(jìn)行性腫脹、缺血和壞死。2018年7月我科收治1例涂料槍高壓注射傷的患者，行VSD 灌洗引流術(shù)，由于傷情重、病情延誤，治療時間長，因此術(shù)后攜帶VSD 裝置期間行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，保持患肢功能，以防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后患者恢復(fù)良好，手指活動度良好，痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，34 歲，干活時不慎被涂料槍傷及右手示指，致疼痛、流血，當(dāng)時未在意，自行在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎及換藥治療后，右示指紅腫加劇不見好轉(zhuǎn)，傷后12 d 轉(zhuǎn)入我院。查體見右示指指腹約2.0 cm×1.5 cm皮膚缺損，皮下組織潰爛，有膿性液體滲出，右示指掌側(cè)及手掌橈側(cè)紅腫，皮溫高，觸之疼痛明顯，屈曲及伸直活動均受限，右示指末梢血運(yùn)可，感覺遲鈍。正側(cè)位X 線片提示：右示指周圍軟組織腫脹，其內(nèi)見不規(guī)則高密度影。行深部異物取出術(shù)，深度擴(kuò)創(chuàng)，神經(jīng)、血管探查術(shù)，VSD 灌洗引流術(shù)。術(shù)中深部探查見右示指掌側(cè)皮膚、皮下組織、屈肌腱及腱鞘、兩側(cè)指固有神經(jīng)及指固有動脈被乳白色粘稠狀涂料異物廣泛包裹侵蝕，皮膚及皮下組織潰爛，有膿性液體滲出，感染范圍為右示指掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)至指端，術(shù)中清創(chuàng)，術(shù)后持續(xù)VSD 治療，慶大霉素持續(xù)灌洗引流。術(shù)后第10 天，右示指感染初步得到控制，再次行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)及VSD 治療。二次術(shù)后第11 天在神經(jīng)叢阻滯麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)、取皮植皮術(shù)。術(shù)后給予抗炎治療，皮瓣血運(yùn)良好，末梢血運(yùn)良好，感覺遲鈍，右示指屈曲活動略受限，于術(shù)后第8 天出院（圖1-3）。

圖1 切開情況

圖2 清除異物后

圖3 術(shù)后8 d 創(chuàng)面愈合

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

⑴術(shù)前做好患者一般情況的評估，包括生命體征的測量，既往史、過敏史、飲酒史的了解，術(shù)前檢查的完成情況等。⑵術(shù)區(qū)備皮，給予患肢修剪指甲及皮膚清潔。⑶給予心理安慰，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的術(shù)式、麻醉方式、術(shù)后需配合的事項(xiàng)及配合的方法等，取得患者和家屬的充分理解。⑷準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置，檢查裝置的性能是否完備，備齊相關(guān)物品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

⑴密切觀察生命體征，觀察患者全身癥狀及局部皮膚情況，傷口部位有無繼發(fā)感染或中毒情況出現(xiàn)。⑵導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定，防止管路扭曲、打折、受壓。保持貼膜密閉狀態(tài)，以負(fù)壓吸引時，局部可見管形、粘貼緊密為標(biāo)準(zhǔn)。保證有效引流，持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在 0.017～0.06 kPa（-125～-450 mmHg）[3]。⑶觀察引流液的顏色、性狀及量，如見大量鮮紅色血性液體引出，則提示有活動性出血，應(yīng)立即停止吸引，通知并協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理。⑷預(yù)防感染：確保有效的負(fù)壓吸引，VSD 負(fù)壓吸引瓶內(nèi)的引流液達(dá)到2/3～3/4 時應(yīng)及時更換。操作時先夾閉引流管再分離負(fù)壓吸引器，防止引流物逆流，引起感染。⑸體位：抬高患肢高于心臟水平20 cm，約30°，減輕局部腫脹。⑹沖洗護(hù)理：避免牽扯、壓迫、折疊沖洗管，保持沖洗通暢。根據(jù)傷口情況，調(diào)節(jié)沖洗速度。準(zhǔn)確記錄沖洗液體量，引流液體量、顏色和性質(zhì)。沖洗過程中，注意觀察貼膜下有無液體蓄積，引流是否充分，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。注意觀察VSD 引出的沖洗液是否有變化，沖洗后液體的形狀、顏色及氣味，正確判斷傷口處注入的涂料是否順利排出。沖洗液由早期的略渾濁逐漸轉(zhuǎn)為清亮，且無異味，判斷傷口處有毒物質(zhì)順利排出。⑺心理護(hù)理：可將VSD 的基本原理和手術(shù)成功案例講解給患者并將圖片資料展示給患者看，指導(dǎo)患者合理的活動及休息，保持良好的精神狀態(tài)[4]。⑻飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白的食物，促進(jìn)肉芽組織的生長。

2.3 早期功能訓(xùn)練

整個康復(fù)訓(xùn)練過程以不影響手術(shù)部位VSD 持續(xù)吸引為前提，依據(jù)患者的具體情況制定個體化方案。包括相關(guān)知識的指導(dǎo)、運(yùn)動療法及心理治療等[5]。

⑴相關(guān)知識指導(dǎo)：為患者講解手術(shù)過程的相關(guān)信息，術(shù)后可能發(fā)生的不適情況；詳細(xì)介紹早期功能訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，使患者充分了解術(shù)后早期功能訓(xùn)練的重要性；指導(dǎo)患者練習(xí)屈和伸的動作，上舉患肢和鄰近關(guān)節(jié)屈伸的方法；解答患者疑惑，建立良好的信任關(guān)系，減輕患者的心理壓力，增加患者依從性。

⑵運(yùn)動療法：運(yùn)動療法是，通過患肢功能訓(xùn)練促進(jìn)功能恢復(fù)或功能代償途徑來促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法?；居?xùn)練內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌肉功能練習(xí)。術(shù)后24 h 由被動的方式開始做手指的關(guān)節(jié)運(yùn)動，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭种傅闹鲃忧旃δ苡?xùn)練，每日練習(xí)3 次；術(shù)后3～4 d，每日練習(xí)5～6 次。術(shù)后抬高患肢，腫脹區(qū)及其近端肌肉進(jìn)行節(jié)律性的動力性或靜力性收縮及放松，對周圍的靜脈及淋巴管進(jìn)行交替擠壓與放松，利用“肌肉泵”的作用促進(jìn)靜脈、淋巴回流。

⑶出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后康復(fù)訓(xùn)練的方法，以達(dá)到更好的功能恢復(fù)。定期復(fù)診，如有特殊情況隨時復(fù)診。用電話、微信對患者進(jìn)行隨訪，及時了解患者情況。