齊偉亞，張旭陽，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221004）

大隱靜脈曲張是外科常見病，而大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)也是臨床外科醫(yī)師最常施行的手術(shù)之一。由于局部解剖關(guān)系生疏，術(shù)中損傷股靜脈時(shí)有發(fā)生，甚至誤斷股動(dòng)靜脈。2017年我科對(duì)1 例大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)致股動(dòng)靜脈誤斷患者進(jìn)行顯微外科治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 女，44 歲，因左小腿大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)后血運(yùn)障礙5 h 入院。患者5 h 前因大隱靜脈曲張于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在腰麻下行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將股動(dòng)靜脈當(dāng)做大隱靜脈及其分支結(jié)扎并切斷，術(shù)后患者肢體血運(yùn)障礙轉(zhuǎn)至我院。病程中患者未進(jìn)食，小便色淡黃，大便未解。入院時(shí)查體：體溫36.7℃，脈搏95 次/ 分，呼吸16 次/ 分，血壓142/81 mmHg，左下肢腫脹、青紫，小腿可見多處曲張靜脈縫扎線，左腹股溝處可見一長約10.0 cm 縫合切口，肢體涼，足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，大腿中段周徑51.0 cm，健側(cè)周徑45.0 cm，左足底感覺無異常。入院后輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.14×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.47×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.01×1012/L，紅細(xì)胞壓積23.82，血紅蛋白濃度78.20 g/L，尿糖（++），尿酮體（+），左下肢血管彩超示：左股部上段內(nèi)側(cè)近腹股溝處股動(dòng)靜脈連續(xù)性中斷。

入院后抗休克治療同時(shí)行腹股溝切口探查術(shù)，見股動(dòng)靜脈離斷，斷端予1 號(hào)絲線結(jié)扎，缺損約5.0 cm，股動(dòng)脈血管夾夾閉后剪斷結(jié)扎線，清除栓子后修剪血管斷端內(nèi)外膜至正常，低分子肝素鈉沖洗管腔，屈髖屈膝位間斷吻合股動(dòng)脈，股靜脈拆除縫扎線后見遠(yuǎn)端長段栓塞，股動(dòng)脈通血同時(shí)取出股靜脈栓子長約45.0 cm。修剪后予以吻合，左小腿屈髖屈膝位與健側(cè)小腿予骨科外固定架固定，健側(cè)股靜脈放置濾器。術(shù)后臥床抗凝活血治療，口服華法林抗凝，常規(guī)檢查凝血功能，將凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率維持在2.0～2.5，無出血等并發(fā)癥。術(shù)后2 周CTA血管成像檢查：修復(fù)后股動(dòng)靜脈通暢，吻合口無狹窄，取出濾器，4 周調(diào)整外固定架，每日伸位調(diào)整2°～3°，6 周拆除外固定架，拄拐練習(xí)行走。術(shù)后6 個(gè)月隨訪患肢屈伸膝踝關(guān)節(jié)接近健側(cè)，坐、走與術(shù)前無明顯差別，左下肢無腫脹，與健側(cè)周徑相仿（圖1-10）。

2 討論

不熟悉腹股溝區(qū)域血管解剖結(jié)構(gòu)是醫(yī)源性血管損傷的主要原因：下肢靜脈曲張是多發(fā)病，大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫是常用手術(shù)治療方法，解剖不熟是誤斷股動(dòng)靜脈的主要原因。股三角的解剖：股三角上界為腹股溝韌帶，外界為縫匠肌內(nèi)緣，內(nèi)界為內(nèi)收長肌，為闊筋膜所覆蓋。在股三角里，從內(nèi)向外是股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)，動(dòng)脈和靜脈在血管鞘里。在恥骨結(jié)節(jié)下外側(cè)、腹股溝韌帶下，是大隱靜脈在隱靜脈裂孔處匯入股靜脈的標(biāo)準(zhǔn)部位[1]。但有個(gè)別變異，大隱靜脈可遠(yuǎn)在隱靜脈裂孔下進(jìn)入股靜脈，在標(biāo)準(zhǔn)部位可有變異的副大隱靜脈進(jìn)入股靜脈。

手術(shù)粗心、盲目誤斷結(jié)扎是導(dǎo)致股動(dòng)、靜脈損傷的另一原因：結(jié)扎大隱靜脈前必須清楚顯示大隱靜脈匯入股靜脈的叉口。術(shù)中層次要清楚，牢記大隱靜脈在深筋膜淺層，切忌打開闊筋膜進(jìn)入深層。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，注意鄰近的死亡冠血管[2]，此血管一旦損傷，血管深面斷端回縮至盆腔或閉膜管，止血非常困難，甚至無法縫扎止血，有大出血導(dǎo)致死亡可能[3]。血管的游離采用鈍性分離，切忌用剪刀及尖銳利器分離，利器容易戳破大血管，造成血管破裂大出血[4，5]，防止在出血時(shí)盲目鉗夾切斷，可先游離大隱靜脈遠(yuǎn)端，由踝部靜脈向近端插入剝離器至隱靜脈裂孔處，再行高位結(jié)扎，可有效防止誤傷股靜脈。

一旦發(fā)現(xiàn)誤斷股靜脈，甚至股動(dòng)脈，應(yīng)沉著冷靜，積極備血抗休克治療，探查吻合血管要快，需要爭(zhēng)分奪秒的挽救生命。臨床中搶救此類醫(yī)源性重要血管損傷時(shí)，若無嫻熟的顯微外科縫合技術(shù)，往往延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成患者死亡[6]。探查時(shí)切忌盲目使用血管鉗夾閉，盡量用手指摁壓血管兩斷端，當(dāng)壓住血管后改用血管夾關(guān)閉后及時(shí)行顯微外科手術(shù)吻合，如醫(yī)院不具備血管吻合條件需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，在血管鉗夾閉血管時(shí)應(yīng)盡量靠近斷端夾閉，然后靠近血管鉗結(jié)扎，這樣可以盡量避免顯微外科吻合時(shí)血管移植[7]。屈髖屈膝位修復(fù)股靜脈后如何保證體位固定非常關(guān)鍵，石膏支具等外固定不可靠，隨著患者體位的變化可能造成吻合口牽拉撕裂，大出血，甚至休克、死亡。我們采用患肢屈髖屈膝位，健側(cè)伸直位，在保持吻合血管無張力情況下，患側(cè)小腿與健側(cè)小腿外固定架固定，這樣就可以保證患側(cè)髖部屈曲位。4周調(diào)整外固定架，每日伸位調(diào)整2°～3°，6 周拆除外固定架，拄拐練習(xí)行走。

圖1 小腿曲張靜脈縫扎線

圖2 腹股溝高位結(jié)扎切口

圖3 探查見股動(dòng)靜脈斷離結(jié)扎

圖4 股靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)端取栓45.0 cm

圖5 屈髖屈膝股動(dòng)靜脈吻合

圖6 外固定架交腿固定

圖7，8 術(shù)后半年復(fù)查膝、踝關(guān)節(jié)伸屈情況

圖9，10 術(shù)后半年患者步行情況